护理各类评分表格.doc

疼痛护理指引 一、疼痛评估工具：数字疼痛量表（Numeric Rating Scale，NRS） 用0-10数字的刻度标示出不同程度的疼痛强度等级，“0”为无痛，“10”为最剧烈的疼痛，4以下为轻度疼痛，4-7为中度疼痛。7以上为重度疼痛。 疼痛等级 评分 临床表现 无痛 0分 无痛 轻度疼痛 （不影响睡眠） 1-3分 安静平卧，不痛，翻身、咳嗽、深呼吸时疼痛 1分：安静平卧不痛，翻身咳嗽时疼痛 2分：咳嗽疼痛，深呼吸不痛 3分：安静平卧不痛，咳嗽深呼吸疼痛 中度疼痛 （入眠浅） 4-6分 安静平卧有时疼痛，影响睡眠 4分：安静平卧时有间隙疼痛 5分：安静平卧时有持续疼痛 6分：安静平卧时有疼痛较重 　 7-10分 翻转不安，无法入睡，全身大汗，无法忍受 7分：疼痛较重，翻转不安，无法入眠 重度疼痛 8分：持续疼痛难忍，全身大汗 （睡眠严重受扰） 9分：剧烈疼痛无法忍受 　 10分：最疼痛，生不如死 二、疼痛评估的时机 1、所有入院新患者在入院8小时内进行首次疼痛筛查（即入院宣教时）； 2、患者住院期间首次主诉疼痛时 3、患者住院期间出现突如其来的剧烈疼痛，尤其是生命体征改变（如低血压、心动过度或发热）应立即评估； 4、疼痛评分≥5分时，护士至少每4小时评估疼痛1次，直至疼痛评估分＜5分。特殊情况按照医嘱执行疼痛评估。 5、围手术的患者，术前患者主诉疼痛时作疼痛评估，术后根据患者意识及病情疼痛评估，一般术后6小时必须有一次疼痛评估； 6、对于进行疼痛治疗的患者，出现以下情况时，护士应再次评估患者的疼痛： ①镇痛治疗方案更改后； ②非消化道途径（如皮下、肌注、静脉)给予镇痛药物后30分钟再次评分； ③口服途径给予镇痛药物后1小时； ④对于PCA（自控镇痛）患者需根据患者主诉、用药量及病情及时作疼痛评估。  骨髓抑制分级 　 0度 I度 II度 III度 IV度 血红蛋白(g/L) ≥110 109-95 94-80 79-65 ＜65 白细胞(109/L) ≥4.0 3.9-3.0 2.9-2.0 1.9-1.0 ＜1.0 粒细胞(109/L) ≥2.0 1.9-1.5 1.4-1.0 0.9-05 ＜0.5 血小板(109/L) ≥100 99-75 74-50 49-25 ＜25 出血 无 轻微 中度 重度 威胁生命 心功能分级 心功能分级 特点 I级 病人患有心脏病，但平时一般活动不引起疲乏，心悸、呼吸困难、心绞痛等症状 II级 体力活动轻度受限，休息时无自觉症状，但平时一般活动可出现上述症状，休息后很快缓解 III级 体力活动明显受阻，休息时无症状，低于平时一般活动量时即可引起上述症状，休息较长时间后症状方可缓解 IV级 不能从事任何体力活动，休息时亦有心衰的症状，体力活动后加重 深静脉血栓高危风险评估指引 一、评估工具：Autar深静脉血栓形成风险评估表 评分内容 评估积分标准 0 1 2 3 4 5 6 7 年龄（岁） 10-30 31-40 41-50 51-60 61-70 70以上 　 　 体重指数（BMI）（体重kg/身高m2） 16-19 20-25 26-30 31-40 41及以上 　 　 　 活动能力 自由活动 自行使用助行工具 需要他人协助 使用轮椅 完全卧床 　 　 　 特殊风险 　 服用避孕药20-35岁 服用避孕药35岁以上或激素治疗 怀孕或产褥期 血栓形成 　 　 　 创伤风险 　 头部创伤胸部创伤 脊柱创伤 骨盆创伤 下肢创伤 　 　 　 外科手术（只选择一个合适的手术） 　 小手术＜30min 择期大手术 急诊大手术：胸部手术、腹部手术、泌尿系手术、神经系统、手术妇科手术 骨科（腹部以下）手术 　 　 　 高危疾病 　 溃疡性结肠炎 贫血症包括：镰状细胞贫血、红细胞增多症、溶血性贫血 静脉曲张慢性心脏病 急性心肌梗死 恶性肿瘤 脑血管疾病 静脉栓塞病史 二、深静脉血栓风险评估等级 危险等级 分值范围 低风险 ≤10分 中风险 10~14分 高风险 ≥15分 三、深静脉血栓风险评估时机 1、高风险人群入院24H内，手术后患者即时完成 2、≥15者根据活动内容的改变及时评估（每三天至少一次） 3、＜14分者每周评估一次  静脉炎的分级 0级 无临床症状 1级 红斑伴有或不伴疼痛；水肿可有可无。皮肤上未形成红线；皮肤下未能触及条索状物 2级 红斑伴有或不伴疼痛；水肿可有可无。皮肤上形成红线；皮肤下未能触及条索状物 3级 红斑伴有或不伴疼痛；水肿可有可无。皮肤上形成红线；皮肤下能触及条索状物 肌力的分级 分级 临床表现 0级 肌肉完全无收缩力【完全瘫痪】 1