急性s段抬高型心肌梗死溶栓治疗的成本-效果比较.docx

急性s段抬高型心肌梗死溶栓治疗的成本-效果比较 2017年，全球人口约4110万人死于慢性非感染病（rcd），占所有死亡率的73.4%。其中，冠状动脉疾病（rcd）是大多数缔约国死亡的最多死因，占43.3%。 急性ST段抬高型心肌梗死 (ST-segment elevation myocardial infarction, STEMI) 是因心肌组织长时间缺血导致心肌细胞凋亡, 主要由冠状动脉粥样硬化斑块破裂, 引起血栓性阻塞所致, 是冠状动脉粥样硬化性心脏病的主要类型 目前溶栓药物中, 特异性纤溶酶原激酶是STEMI的诊断和治疗指南推荐优先选择的药物 1 数据和方法 1.1 病例选择选择标准 从山东、山西、河北、黑龙江4省16家三甲医院回顾性收集STEMI住院患者的相关信息。纳入标准:1) 急性心肌梗死住院患者, 年龄18岁, 性别不限;2) 使用瑞替普酶或阿替普酶进行溶栓治疗患者;3) 就诊日期为2014年1月1日至2016年6月30日患者。排除标准:1) 单次住院中使用两种或两种以上溶栓药物患者;2) 合并恶性肿瘤、肝功能衰竭等严重疾病患者;3) 数据不完整患者。 1.2 药物临床资料收集 本研究的成本指标为患者因STEMI单次住院的总费用, 包括药品费、检查费、床位费、护理费等;效果指标包括住院期间溶栓是否再通、是否发生不良事件等。通过设计研究记录表, 收集患者信息包括人口学资料 (年龄、性别、民族等) ;患者入院后溶栓治疗前的基本情况 (如病情危急程度、心电图ST段抬高值等) ;患者接受溶栓治疗后情况 (开始溶栓治疗时间、心电图ST段回落情况等) ;住院费用;药物治疗效果及安全性等。 收集的数据为观察性数据, 两组并未通过随机化实现基线可比, 因此相关混杂因素可能对分析结果造成影响。本研究采用倾向值匹配方法 (Propensity Score Matching, PSM) 控制患者人口学特征、疾病基线情况等混杂因素, 以期得到药物对临床和经济结果的净效益。 采用logit模型计算倾向值得分, 控制变量通过逐步回归, 保留对分组有显著影响的自变量。在基础分析中, 倾向性评分匹配法采用卡钳1︰1匹配, 并将卡钳值设置为0.05。在敏感性分析中, 通过其他几种匹配方式来检验模型的稳健性, 包括1︰4近邻匹配、1︰1近邻匹配、卡钳1︰4近邻匹配、kernel核匹配, 设置卡钳值为0.01。 对匹配后的样本, 分析两组患者成本和效果差异。根据《中国药物经济学评价指南》, 如果试验组相比对照组效果更好, 成本更低, 则为优势方案;如果试验组相比对照组效果更好, 成本更高, 需计算增量成本-效果比 (ICER) 此外, 采用单因素敏感性分析评价结果的稳健性。为了得到一个更加保守的估计, 本研究主要考虑的因素包括降低瑞替普酶的溶栓再通率 (-10%、-15%、-20%) 、降低阿替普酶组的次均住院总成本 (-10%、-20%、-30%) 、增加阿替普酶的溶栓再通率 (10%、15%、20%) 。 2 结果 2.1 阿替普酶组患者年龄、性别、年龄分布情况 本研究纳入分析患者787例, 其中, 瑞替普酶组385例, 平均年龄为59.1岁, 男性占80.8%, 63.9%患者为居民医保。阿替普酶组402例, 平均年龄为57.5岁, 男性占81.3%, 50.0%患者为居民医保。纳入匹配的协变量包括年龄、性别、民族、参保类型、既往病史个数、入院时危急情况、治疗前肌钙蛋白是否正常、治疗前心电图ST段抬高值。匹配前, 两组民族、医保类别、既往疾病史个数以及入院时危急情况方面比较差异均有统计学意义 (均P0.05) ;匹配后, 两组上述指标比较差异均无统计学意义。见表1。 2.2 溶栓再通率 分析结果显示, 瑞替普酶组患者单次住院总成本比阿替普酶组少7 876元 (37 202比45 078, P0.05) ;而瑞替普酶组患者的溶栓再通率比阿替普酶组高11.83% (88.98%比77.15%, P0.05) , 差异均有统计学意义。同时, 两组患者不良事件发生率和发生数比较差异均无统计学意义 (均P0.05) 。1︰4近邻匹配、1︰1近邻匹配、卡钳1︰4匹配、kernel匹配等的结果与卡钳1:1匹配的结果相近。见表2。 2.3 阿替普酶组与克氏原螯虾幼鱼溶栓再通率的比较 当瑞替普酶组的溶栓再通率降低10%、阿替普酶成本降低10%、阿替普酶组的溶栓再通率升高10%～15%时, 均不影响瑞替普酶, 为成本更低、效果更好的优势方案;当瑞替普酶组的溶栓再通率降低15%～20%、阿替普酶组的溶栓再通率升高20%时, 阿替普酶组的效果变得更好, 但成本更高。阿替普酶组每提高一个百分点溶栓再通率需额外多支付1286～5050元。溶栓率不变, 而阿替普酶组