恶性胸腔积液的综合治疗新进展.ppt

恶性胸腔积液的综合治疗新进展The Recent Advancement in Compr ehensive Tr eatment ofMalignant Pleur al Effusions 恶性胸腔积液（malignant pleural effusion，MPE）是晚期恶性肿瘤的常见并发症。MPE 治疗的主要目的在于有效地控制胸腔积液，缓解呼吸困难，提高生活质量，延长生存期。(The malignant pleural effusions (MPE) is a common complication in advanced malignancies.The main purpose of MPE therapy lies in effective control of pleural effusions, ease of dyspnea,enhancement of the quality of life and extension of survival time.) 恶性胸腔积液（malignant pleural effusion，MPE）是指由肺癌或其他部位恶性肿瘤累及胸膜或胸膜原发性肿瘤所致的胸膜腔积液，是晚期恶性肿瘤的常见并发症。几乎所有肿瘤均有侵犯胸膜的报道，其中肺癌最常见，约占MPE 的1 /3。乳癌居第二位，再次是淋巴瘤，其他较少见的肿瘤还包括卵巢癌及胃肠道肿瘤，约5%～10%的MPE 找不到原发肿瘤灶［1］。 一般认为肿瘤阻塞壁层胸膜血管、淋巴管，或转移至纵隔淋巴结，使胸腔积液的回流吸收受阻；以及肿瘤直接侵犯和伴随的炎症使毛细血管的通透性增加是MPE 产生的主要原因［2］。临床上恶性肿瘤患者一旦出现MPE，即意味着病变已到晚期。 积液量不断增多使肺扩张受到了机械性限制而影响心肺功能，易并发肺不张和反复感染，常常造成严重的呼吸困难和循环障碍。如不及时治疗，平均生存期仅3.3 个月［3］。因此，MPE 治疗的主要目的在于有效地控制积液增长，缓解呼吸困难，提高生活质量，延长生存期。现就MPE 近年来在治疗方面的现状及进展综述如下。 1 局部治疗 1.1 单纯胸腔穿刺和置管引流 英国胸科协会（BTS，）及国内外部分学者认为MPE 无症状者可暂不予处理而予密切观察，但笔者认为即便不引起症状但积液占位势必影响肺组织膨胀，进而影响肺功能或引起肺损伤，且有形成包裹性积液的潜在危险，故无症状的早期胸腔积液患者也应即时处理. 近年来出现的超声引导微创置管引流操作简易，创伤小；可持续缓慢引流，减少了肺水肿等并发症；必要时可持续负压吸引，促进肺膨胀，使胸膜充分接触，粘连更加完全；可长期留置，故尤适合于门诊患者［4］。但此法疗效有限，且反复引流导致大量蛋白丢失，促进全身情况恶化，并增加气胸、胸腔感染和形成多房性积液的危险。 1.2 胸腔内局部注药 近10 余年来采用胸腔内灌注药物治疗MPE 的方法有了长足的进展。胸腔灌注药物不仅可以直接杀伤或抑制肿瘤细胞，而且可刺激胸膜间皮细胞增生纤维化从而使胸膜粘连闭锁，防止积液形成。注入的药物有化疗药、硬化剂、生物反应调节剂、中药等。 现分述如下。 1.2.1 化疗药物（chemotherapy drugs） 腔内化疗可通过刺激胸膜造成化学性胸膜炎致胸膜粘连以及在腔内直接杀灭肿瘤细胞而达到治疗目的。腔内化疗一般选用可重复使用，局部刺激小，抗肿瘤活性好的药物，同时考虑腔内注药后AUC（曲线下面积）明显比其血浆AUC 高的药物。 目前用得较多的有顺铂、氟尿嘧啶、氮芥（nitrogen mustard）、噻替派（thiotepa）、阿霉素、VP- 16 及博莱霉素（bleomycin，BLM）、吉西他滨（Gemcitebine）、长春瑞滨（vinorelbine）等［2］。局部化疗的副作用有恶心、呕吐、发热、胸痛及白细胞减少等。但胸腔内化疗可能会引起胸膜的广泛纤维化和粘连，还可能会造成部分患者对化疗药物产生多药耐药性。为此目前国内外均在尝试化疗药物与其他治疗手段特别是生物免疫治疗及热疗联合应用而达到高效低毒的治疗效果。 1.2.2 生物免疫治疗 生物免疫治疗是当前肿瘤治疗中发展最为迅速研究最为活跃的领域，其既能诱导产生免疫效应细胞而发挥抗肿瘤作用，又可使胸膜产生化学性炎症粘连而闭塞胸膜腔，且对机体刺激轻微，无骨髓抑制和消化道反应等，因此近年来广泛应用于MPE 的治疗。生物免疫制剂最大的副作用是发热，也有少数患者出现过敏反应和胸痛等不适，经对症处理后容易缓解。 常用药物 1）细胞因子类： ①白细胞介素- 2（interleukin- 2，IL- 2）：白细胞介素- 2 作为一种淋巴因子，可促进细胞毒性T 细胞、NK 细胞和LAK 细胞增殖，发挥抗肿瘤作用。同时，IL- 2