问诊-岳俊乔.ppt

（一）抓住重点，条理分明 从主诉（chief complaint）开始，以之为重点，由简易问题开始，逐步深入进行有目的、有层次、有顺序的询问； 再针对鉴别诊断（differential diagnosis）进行询问。 问诊的方法与技巧 询问要从一般情况问起，如 “您感到哪里不舒服？”，“有多久了？”。 然后详听叙述经过。 如腹痛：部位、时间、性质、放射、加重减轻因素、诊疗经过。 举例 问诊的方法与技巧 如病人离题太远，医师要耐心地、灵活地引入正题，使所谈内容与疾病有关。 如病人少言懒语，医师要耐心启发，使其思考、回忆，从而得到满意回答。 问诊的方法与技巧 （二）强调完整性，防止遗漏 要求全面问诊 特别是初学者，容易遗漏：饮食、大便、小便、睡眠、体重 既往史、个人史、月经史、婚姻生育史、家族史 问诊的方法与技巧 （三）语言要通俗易懂 语言要通俗易懂，少用或不用医学术语。 里急后重 尿频、尿急、尿痛 心悸 问诊的方法与技巧 （四）避免暗示性问诊和逼问 暗示性问诊：一种能为病人提供带倾向性特定答案的问诊方式。 当病人的回答与医生的想法有差距时，不能逼问。 问诊的方法与技巧 勿暗示或诱导病人，以防问诊内容失真。（暗示性问诊） 错误：你的上腹痛进食能减轻吗？ 正确：你的上腹痛在什么情况下能减轻？ 问诊的方法与技巧 避免重复提问，提问时要注意目的性和必要性。（逼问） 错误：是这样吗？你再好好想一想。 错误：疼痛真的没有减轻吗？ 问诊的方法与技巧 （五）禁忌审问式问诊 医生要有高度的同情心和责任感，态度要和蔼、耐心，使病人有信心与医师合作，绝对禁忌冷若冰霜的审问式问诊。 问诊的方法与技巧 抓住重点，条理分明 强调完整性，防止遗漏 语言要通俗易懂 避免暗示性问诊和逼问 禁忌审问式问诊 问诊的方法与技巧 一、一般项目（general data） 姓名、性别、年龄、民族、籍贯、婚姻、职业 通讯地址、入院日期、记录日期、病史陈述者、 可靠性。 年龄：实足年龄 通讯地址：详填，随访（邮编、电话） 病史陈述者：若不是本人，应注明与病人的关系 问诊内容 二、主诉（chief complaint) 病人感觉最痛苦的症状或最明显的体征（1个或2 ～3个），及其发生的时间。 症状：病人说出的不适 体征：医生查体的发现 问诊内容 主诉要简明扼要，用一两句话高度概括 症状：“发热、咳嗽伴胸痛1周” 体征：“颈部包块1月” 格式：症状（体征）＋时间 问诊内容 尽量不要用诊断用语 错误：“发现高血压病2年” 正确：“头晕、头痛2年”（有症状） “发现血压升高2年” （无症状） 问诊内容 主诉要精练准确 书写时间的数字要统一选用阿拉伯式 词语要规范严谨尽量用医学术语 因两组不同疾病的症状就诊时分段书写（高热、咳嗽3天+发作性心前区疼痛4年，加重3天。） 要能反映出第一诊断的疾病特点 描写的内容要和现病史一致 选择主诉要遵循客观和实事求是的原则 问诊内容 三、现病史（history of present illness） 病史的主体部分 是疾病发生、发展、演变、诊疗经过等直至 就诊时的全过程 是建立在充分了解病人病情基础上的。 问诊内容 1. 起病情况 发病的时间 起病到就诊或入院的时间 应与主诉时间相吻合 发病的缓急（突然起病、缓慢起病） 发病的可能诱因 问诊内容 2. 主要症状（或体征）的特点 部位、性质、持续时间和程度，缓解或加剧的因素 例：典型的心绞痛 部位（胸骨后）、性质（压榨感）、放射（至左肩） 、持续时间（几分钟）、诱因（劳累、精神紧张）、 缓解因素（休息、含服硝酸甘油） 问诊内容 3. 疾病的发展、演变及诊疗经过 指疾病在发展过程中，主要症状的变化（加重或减 轻）或出现新的症状。 治疗经过：本次就诊前已经接受过其他医疗单位诊 治时，应询问作过哪些检查？诊断？采取哪些治疗 措施？疗效如何？（包括药物名称、剂量和疗效）。 问诊内容 5. 患病以来的一般情况 在现病史的最后应记述病人患病后的精神状态，食欲及饮食的改变，睡眠与大小便的情况，体重的改变。 初学者容易遗漏 问诊内容 现病史（小结） 问诊内容 四、既往史　(history of past illness) 注意：记录的顺序一般按时间的先后排列。 既往史与现病史不要混淆 问诊内容 有一年夏天，曹操率领部队去讨伐张绣，天气热得出奇，士兵们口渴难耐。曹操看行军的速度越来越慢，担心贻误战机，心里很是着急。可是这附近却没有水源。曹操灵机一动，计上心来。快速赶到队伍前面，用马鞭指着前方说：“士兵们，我知道前面有一大片梅林，那里的梅子又大又好吃，我们快点赶路，绕过这个山丘就到梅