特发性膜性肾病的诊疗进展.ppt

他克莫司对足细胞的保护作用足细胞肾小球基底膜胶原IV层粘连蛋白TRPC6瞬时受体电位阳离子通道蛋白6(TRPC6)是联系足细胞裂孔隔膜与细胞骨架的重要分子TRPC6蛋白活性增加是足细胞损伤的主要病因之一，抑制其活性可有效治疗足细胞病JAmSocNephrol2008;17:1071-1075他克莫司能够与TRPC6结合，抑制其活性发挥抑制足细胞损伤及缓解蛋白尿的作用第30页，共47页，星期日，2025年，2月5日他克莫司与环孢霉素A同属钙调免疫抑制剂，但是：免疫抑制作用更强肾毒性相对较小能抑制多种细胞因子（IL-10、IL-8、VPF）(影响体液免疫及相关的变化)第31页，共47页，星期日，2025年，2月5日钙调免疫抑制剂治疗免疫性肾病作用机制免疫机制非免疫机制抑制B细胞作用于足细胞作用于T细胞FK506CSA第32页，共47页，星期日，2025年，2月5日他克莫司治疗膜性肾病第33页，共47页，星期日，2025年，2月5日PragaetalKI71:2007他克莫司单药治疗18月他克莫司治疗缓解率高：94%vs35%肾功能不全发生率低：5%vs25%停药后复发47%前瞻性，多中心，RCTA组：单用TAC（25例）B组：安慰剂（23例）治疗18月第34页，共47页，星期日，2025年，2月5日关于特发性膜性肾病的诊疗进展第1页，共47页，星期日，2025年，2月5日特发性膜性肾病临床及病理特点病理：肾小球上皮细胞下免疫复合物沉积，导致毛细血管基底膜弥漫性增厚。60%表现为肾病综合征，约1/3自发缓解1/3肾功能稳定，1/3发生肾功能不全Fervenza,F.C.etal.ClinJAmSocNephrol2008;3:905-919光镜：基底膜增厚，钉突形成，无系膜细胞增生免疫荧光：IgG和C3沉积电镜：上皮下电子致密物沉积第2页，共47页，星期日，2025年，2月5日第3页，共47页，星期日，2025年，2月5日GlassockRJ.NEnglJMed2009病理特点-上皮下免疫复合物沉积A循环免疫复合物沉积B原位免疫复合物形成（循环抗体和足细胞自身抗原结合）C外源性抗原抗体复合物结合至毛细血管壁第4页，共47页，星期日，2025年，2月5日足细胞受损机制上皮下免疫复合物的形成补体激活C5b-9膜攻击复合物形成足细胞受损及病理改变B细胞的增殖及活化特发性膜性肾病发病机制第5页，共47页，星期日，2025年，2月5日临床表现特点肾综：70%-80%高血压：13%-55%肾静脉血栓形成：4%-52%，腰痛、血尿、肾功能异常肾功能突然恶化：低血容量，肾静脉血栓形成第6页，共47页，星期日，2025年，2月5日膜性肾病自然病程蛋白尿持续肾功能稳定1/31/31/3自发缓解进行性发展肾功能不全第7页，共47页，星期日，2025年，2月5日CR，PR，NR的十年肾生存率比较90%50%100%Troyanov,CattranetalKI2004控制蛋白尿是改善预后，减少ESRD发生的重要措施第8页，共47页，星期日，2025年，2月5日特发性膜性肾病治疗策略对症治疗并发症治疗分级治疗原则免疫抑制剂治疗第9页，共47页，星期日，2025年，2月5日特发性膜性肾病治疗策略对症治疗并发症治疗分级治疗原则免疫抑制剂治疗第10页，共47页，星期日，2025年，2月5日对症治疗1.饮食肾功能正常时，蛋白质摄入0.8-1.0g/kg/d蛋白质的摄入限制,能否提高缓解率还未得到证实2.降压ACEI和ARB类药物降低蛋白尿保护肾功能血压控制目标125／75mmHg第11页，共47页，星期日，2025年，2月5日对症治疗3.水肿治疗限制钠盐、卧床扩容利尿对有效循环血容量不足的患者（体位性低血压、颈静脉充盈差）应先扩容，纠正容量不足后再利尿扩容：可选用右旋糖酐、血浆、白蛋白等第12页，共47页，星期日，2025年，2月5日对症治疗利尿剂的选用：轻度水肿可选用噻嗪