临床科室应知应会.doc

医务处应知应会内容 医院管理 1、病历中需知情告知的内容 2、病历检查中注意要点 二、患者安全目标 1、严格执行查对制度 2、严格执行医嘱 3、严格执行手术安全核查 4、严格执行手卫生规定 5、规范特殊药物管理 6、临床“危急值”管理 7、医疗安全不良事件上报制度 8、鼓励患者参与医疗安全 9、保护患者隐私 10、告知及签字制度 11、患者病情评估制度 12、没有空床或医疗设施有限时的处理制度 13、模糊医嘱的澄清制度与流程 14、住院时间超过30天的患者管理与评价制度 15、多部门质量安全管理协调制度 16、医疗风险防范和处置工作方案 17、出院病人随访制度 18、行政谈话制度 检查重点内容 1、质量管理重要注意事项 2、临床科室重要注意事项 3、院感知识 4、病人转接要点 5、实地病例检查注意要点 医务处应知应会具体内容 一、医院管理 1.病历中需知情告知的内容 （1）自费项目（医保超限制使用项目：药品、耗材和检查项目）。 （2）选择或放弃抢救措施，自动出院。 （3）有创诊疗、手术操作前。 （4）特殊检查、特殊治疗、手术告知书中要有医疗替代方案。 （5）放疗、化疗。 （6）大剂量激素。 （7）术中变更手术方式，术中谈话。 （8）病重、病危通知。 （9）转科、转院、重危病人诊疗转运前。 （10）输血、手术前。 （11）医院规定的其他知情同意。 说明：原则上知情谈话由病人指定代理人或法定代理人签字，如病人家属不予配合，拒绝签字，则需在病程录中记录，并保留相应证据。 2.病历检查中注意要点 （1）入院记录无书写者或执业医师签名。 （2）入院记录不按时完成。 （3）非执业医师书写或未在入院后8小时内完成首程。 （4）危重患者缺上级医师查房记录或请示、汇报记录。 （5）疑难患者缺上级医师查房、科室讨论记录。 （6）缺抢救记录或不及时。 （7）有创操作记录未按时记录，缺患者知情选择同意书或记录。 （8）放化疗、大剂量激素治疗缺知情告知。 （9）病危患者无病危通知书，无患方签名的视作缺失。 （10）自动出院、选择或放弃抢救措施无患方签名。 （11）术后首次病程记录未按时记录或缺、无术后三天查房。 （12）缺患方签名视作缺手术知情同意书。 （13）手术安全核查记录、手术风险评估缺签字。 （14）缺手术记录、必要的术中谈话记录。 （15）无麻醉术前、术后访视记录、麻醉记录、手术清点记录，麻醉知情同意书无患方签名。 （16）未按时急会诊。 （17）输血记录未按时记录，缺患者知情选择同意书。 （18）出院（死亡）记录未按时记录、缺记录、无执业医师签名。 （19）诊疗措施如严重违反医疗原则和规范，严重违反用药原则及剂量规定。 （20）发现不真实记录、报告。 （21）病历内容缺失或误归入。 （22）拷贝导致的严重错误。 （23）缺主治医师48小时内查房记录。 （24）上级医师查房如为他人冒签。 （25）缺术前讨论记录。 （26）非执业医师书写的各记录，无执业医师审核、签名。 （27）二助及以下医师书写手术记录。 （28）缺死亡病例讨论记录。 （29）对诊断与治疗有重要价值的检查（CT、MRI、内镜、活检病理等）缺报告单与记录。 （30）诊断修正（补充）不符合要求。 4.日常病程记录要包括： ①针对性的观察采取的措施； ②检查记录处理措施与效果； ③重要医嘱更改理由； ④重要事项告知。 ⑤出院前最后一次病程录有上级医师同意出院内容。 二、患者安全目标 （一）严格执行查对制度 1.我院住院患者的唯一标识是住院号，使用住院号可以获得准确的患者信息。 2.在执行下列操作时，住院病人需同时使用姓名、床号两种方式，门急诊病人使用姓名、就诊卡号核对患者身份。 （1）手术、特殊诊治、有创诊疗和操作前； （2）标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食时； （3）在转接患者时。 3.在转接患者时，除了要核对患者身份还要进行登记。转出、转入科室完整填写《转科病人交接记录单》。 4.在实施操作、用药、输血等诊疗活动时使用腕带作为核对患者身份的辨识工具。对语种不同或语言交流障碍患者使用腕带作为辨识工具。 （二）严格执行医嘱 A医生： 1.新入院病人、转科、手术后病人的医嘱应在病人到达病房后尽快开出，急诊病人、危重病人一般要求在30分钟内开出。 2.下达医嘱的时间要精确到分，特殊情况需要对医嘱进行补充说明的，医生要在“医嘱说明栏”中注明，如静滴每分钟的滴数或毫升数。 3.医生开出医嘱后要自查一遍，确认无错误、遗漏、重复，且保证医嘱能被他人清晰理解。 B护士： 1.护士应及时处理执行医嘱，做到双人核对