手术管理制度检查表(术前后).doc

手术管理制度检查表 患者姓名： 性别：男/女 年龄： 岁 手术科室： 手术前诊断： 拟施手术名称： 手术后诊断： 实际手术名称： 手术医师：手术者： 第一助手： 第二助手： 手术级别：一/二/三/四级 麻醉医师： 麻醉方式： 术前制度落实情况，检查时间：术前一日10时到18点（17时） 审核内容 审核方法 审核要点 审核结果 备注 术前检查制度 现场查看病历 1.血常规 有/无 2.尿常规 有/无 3.大便常规 有/无 4.凝血常规 有/无 5.肝功 有/无 6.肾功 有/无 7.血糖 有/无 8.电解质 有/无 9.血型 有/无 10.血型不规则抗体筛查 有/无 11.感染性疾病筛查 有/无 12.心电图 有/无 13.胸片 有/无 14.肿瘤患者应有病理检查结果 有/无 术前病例讨论制度 现场查看病历、术前病例讨论记录本及根据记录内容询问讨论参加人员 1.三级以上及疑难危重新开展手术均需进行病例讨论；本病例是否需要讨论？有无病例讨论？ 是/否 有/无 2.科主任或副高以上主持 是/否 3.护士长、责任护士必须参加； 是/否 4.讨论内容记录在术前讨论记录本上，参加人员手工签字。 是/否 5.讨论是否真实。 是/否 6.讨论格式是否规范 是/否 重大手术审批制度 现场查看病历 是否属于重大手术（破坏性、新开展、危险性较大、危重、特殊手术） 是/否 有无重大审批 有/无 手术分级管理制度 现场查看病历，查看手术医师授权 是否符合手术分级权限 是/否 手术风险评估制度 查看病历，询问医务人员 手术医师、麻醉医师共同评估 是/否 评估分值≧2分时，由科主任组织病例讨论 是/否 手术知情同意告知制度 查看病历，询问患者家属 谈话医师为主刀医师 是/否 下达手术医嘱前完成 是/否 谈话内容包括手术方式、手术指征、手术风险与利弊、高值耗材的使用与选择、可能的并发症、替代方案、手术费用等 内容齐全是/否 缺少内容： 签字顺序：谈话医师先签署 是/否 病历书写规范与管理制度 现场查看病历 入院记录 是/否 24小时内完成 有/无 签字.格式.内容是否符合要求 是/否 首程 有/无 8小时内完成 是/否 签字.格式.内容是否符合要求 是/否 术前小结在术前一日 是/否 签字.格式.内容是否符合要求 是/否 术前讨论记录 有/无 签字.格式.内容是否符合要求 是/否 手术风险评估单 有/无 签字.格式.内容是否符合要求 是/否 知情同意书 有/无 签字.格式.内容是否符合要求 是/否 是否需要会诊 是/否 需要会诊者有无会诊记录 有/无 需要会诊者填写 麻醉前访视记录 有/无 签字.格式.内容是否符合要求 是/否 麻醉术前访视/麻醉知情同意告知制度 现场询问病人，查看病历 主麻医师是否亲自到病房随访 是/否 术前访视记录是否规范 是/否 签署麻醉知情同意书 有/无 围手术期合理用药 查看病历、查看抗菌药物使用权限 是否应使用预防性抗菌药物 是/否 处方用药是否规范 是/否 处方医师是否有权限 是/否 检查者： 检查日期： 术后制度执行情况检查表，检查时间：术后1-3天每日下午随访 审核内容 审核方法 审核要点 审核结果 备注 术后相关记录 现场查看病历 手术记录 有/无 术后24小时内完成 是/否 手术者书写（特殊情况下第一助手写，手术者签字） 是/否