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老年人中医药健康管理服务记录表.doc

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老年人中医药健康管理服务记录表姓名：编号：□□□-□□□□□ 请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题。没有(根本不/从来没有) 很少(有一点/偶尔) 有时(有些 /少数时间) 经常(相当/多数时间) 总是 (非常/每天) 您精力充沛吗？（指精神头足，乐于做事） 1 2 3 4 5 (2)您容易疲乏吗？（指体力如何，是否稍微活动一下或做一点家务劳动就感到累） 1 2 3 4 5 (3)您容易气短，呼吸短促，接不上气吗？ 1 2 3 4 5 (4)您说话声音低弱无力

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