老年人中医药健康管理服务记录表及体质判定标准表 .pdf

老年人中医药健康管理

服务记录表

姓名

□□□-□□□□□

编号

老年人中医药健康管理服务记录表

没有

很少有时经常总是

请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题。(根本不/从来

(有一点/偶尔)(有些/少数时间)(相当/多数时间)(非常/每天)

没有)

(1)您精力充沛吗？（指精神头足，乐于做事）12345

(2)您容易疲乏吗？（指体力如何，是否稍微活动一下或做一点家务劳动

就感到累）12345

(3)您容易气短，呼吸短促，接不上气吗？12345

(4)您说话声音低弱无力吗?（指说话没有力气）12345

(5)您感到闷闷不乐、情绪低沉吗?（指心情不愉快，情绪低落）12345

(6)您容易精神紧张、焦虑不安吗?（指遇事是否心情紧张）12345

(7)您因为生活状态改变而感到孤独、失落吗？12345

(8)您容易感到害怕或受到惊吓吗?12345

(9)您感到身体超重不轻松吗?(感觉身体沉重)12345

[BMI指数=体重（kg）/身高2（m）](BMI＜24)(24≤BMI＜25)(25≤BMI＜26)（26≤BMI＜28）(BMI≥28)

(10)您眼睛干涩吗?12345

(11)您手脚发凉吗?（不包含因周围温度低或穿的少导致的手脚发冷）12345

(12)您胃脘部、背部或腰膝部怕冷吗？（指上腹部、背部、腰部或膝关节

等，有一处或多处怕冷）12345

(13)您比一般人耐受不了寒冷吗？（指比别人容易害怕冬天或是夏天的冷

空调、电扇等）12345