放射诊疗许可校验申请表新版(样表)【最新资料】.doc

上海市放射诊疗许可校验申请表 申请单位：（公章） 填表日期： 年 月 日 上海市卫生制 填 写 说 明 一、 医疗机构应当在申请表封面加盖医疗机构公章。 二、 医疗机构基本情况及申请许可内容由医疗机构填写。 三、 表中 “法定代表人（负责人）”，法人医疗机构是指法定代表人姓名；非法人的医疗机构，则填写主要负责人姓名。 四、 凡文字后有 □ 者，应当选择与申请内容相符的方框中打√ 。 五、 射线装置的 “主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。 六、 非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。 七、 “最大等效年操作量”、“ 最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。 八、 对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同位素一栏中填写年最大使用量。 九、 本申请表一式三份。 放射诊疗许可校验申请表 医疗机构名称 上海市XX医院 地 址 XXXX路XX号 法定代表人（负责人） 王明 邮 编 200011 联 系 人 李玲 电 话传 真 许可证编号 沪卫放证字（2009）第00X号 放射诊疗人员数 15 有 效 期 2008年11月8日 至2011年11月7日 许 可 项 目 放射治疗 立体定向（X刀）治疗□ 立体定向（γ刀）治疗□ 医用加速器治疗 质子治疗□ 中子治疗□ 其他放射治疗项目□ 钴-60机治疗□ 后装治疗□ 深部X射线机治疗□ 敷贴治疗□ 重离子治疗□ 核医学 PET影像诊断 CT-PET影像诊断□ SPECT影像诊断□ γ相机影像诊断□ γ骨密度测量□ 籽粒插植治疗□ 放射性药物治疗□ 其他核医学诊疗项目□ 介入放射学 DSA介入放射诊疗 其他影像设备介入放射诊疗□ X射线影像诊断 X射线CT影像诊断 CR影像诊断 DR影像诊断 其它X射线影像诊断□ 乳腺X射线影像诊断□ 普通X射线机影像诊断□ 牙科X射线影像诊断 提 交 资 料 1、《放射诊疗许可证》正、副本原件； 2、《上海市放射诊疗许可校验申请表》（一式三份）； 3、 放射诊疗人员清单及变动情况（一式三份）； 4、 放射诊疗专业技术人员相关资质证书（复印件）； 5、 验证周期放射诊疗工作场所检测报告、放射诊疗设备性能检测报告； 6、 放射诊疗人员个人剂量监测、职业健康检查和教育培训情况； 7、 放射诊疗工作和放射防护管理工作开展情况报告 ； 8、 放射事件发生与处理情况； 射线装置 装置名称 型号 生产厂家 设备编号 主要参数 所在场所 医用直线电子加速器 Price 西门子 Jd100020 15MeV 加速器机房 DR Digital Diagnost 飞利浦 150kV 1000mA 放射科1号机房 非密封型放射性同位素 核素名称 用途 物理状态 最大等效年操作量(Bq) 最大等效日操作量(Bq) 操作场所 Tc-99m 显像 液体 6.1E10 3.2E7 核医学科 工作场所 级别(个数) 甲级 ( 1 ) 乙级 □( ) 丙级 □( ) 密封型放射性 同位素 核素名称 活度(Bq) 活度测量日期 生产厂家 所在场所 含密封源装置 编号 装置名称 型号 生产厂家 放 射 源 所在场所 核素名称 活度(Bq) 活度测量日期