吉林省放射诊疗许可校验申请表.docx

吉林省放射诊疗许可校验申请表 申请单位：（公章） 填表日期： 年 月 日 吉林省卫生计生委制放射诊疗许可校验申请表医疗机构名称地 址法定代表人（负责人）邮 编 联 系 人电 话 传 真许可证编号放射工作人员数发证日期年 月 日 许 可 项 目放射治疗□立体定向（X刀）治疗□立体定向（γ刀）治疗□医用加速器治疗□质子治疗□中子治疗□其他放射治疗项目□ 钴-60机治疗□后装治疗□深部X射线机治疗□敷贴治疗□重离子治疗□ 核医学□PET影像诊断□CT-PET影像诊断□SPECT影像诊断□γ相机影像诊断□ 骨密度测量□籽粒插植治疗□放射性药物治疗□其他核医学诊疗项目□介入放射学□DSA介入放射诊疗□其他影像设备介入放射诊疗□X射线影像诊断□X射线CT影像诊断□CR影像诊断□DR影像诊断□其它X射线影像诊断□ 乳腺X射线影像诊断□普通X射线机影像诊断□牙科X射线影像诊断□ 提 交 资 料1.《放射诊疗许可证》正、副本复印件（加盖公章）； □ 2.验证周期内放射诊疗工作情况报告 ； □3.放射诊疗设备、人员清单及变动情况； □4.放射性核素用量变化情况； □5.放射诊疗工作场所检测报告、放射诊疗设备性能检测报告； □6.放射诊疗工作人员个人剂量监测、职业健康检查和教育培训情况； □7.放射防护与质量控制管理情况报告； □8.放射事件发生与处理情况； □射线装置装置名称型号生产厂家设备编号主要参数所在场所非密封型放射性同位素核素名称用途物理状态最大等效年操作量(Bq)最大等效日操作量(Bq)操作场所工作场所级别(个数)甲级 □( )乙级 □( )丙级 □( )密封型放射性同位素核素名称活度(Bq)活度测量日期生产厂家所在场所 含密封源装置编号装置名称型号生产厂家放 射 源所在场所核素名称活度(Bq)活度测量日期 填 写 说 明 一、医疗机构应当在申请表封面加盖医疗机构公章，内页逐页加盖公章或盖骑缝章。 二、医疗机构基本情况及申请许可内容由医疗机构填写。 三、表中 “法定代表人（负责人）”，法人医疗机构是指法定代表人姓名；非法人的医疗机构，则填写主要负责人姓名。 四、凡文字后有 □ 者，应当选择与申请内容相符的方框中打√ 。 五、 射线装置的 “主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。 六、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。 七、“最大等效年操作量”、“ 最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。 八、对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同位素一栏中填写年最大使用量。 九、本申请表一式三份。 — 4 —— 6 —