放射诊疗许可(校验、变更)申请表.pdf

放射诊疗许可(校验、变更)申请表概述.doc 附表1： 放射诊疗许可（校验、变更）申请表 申请项目医疗机构(盖章) 填表日期江西省卫生厅制填写说明申请材料应使用A4规格纸张打印（中文使用宋体小4号字，英文使用12号字），申报的各项内容应真实、完整。申请材料的复印件应当清楚并与原件一致。申请单位应当在申请表封面及相应材料加盖单位公章或骑缝章，并按规定的顺序排列，装订成册。医疗机构基本情况及申请许可内容由医疗机构填写。表中 “负责人”，法人医疗机构是指法定代表人姓名；非法人的医疗机构，则填写主要负责人姓名。凡文字后有 □ 者，应当选择与申

2017-05-05 约3.25千字 12页立即下载

放射诊疗许可证校验申请表.pdf 放射诊疗许可证校验申请表 申请单位：法定代表人：填表日期： 1 注意事项 1、本申请表由申请校验的医疗机构填写。 2、填写时，文字要简练、清晰，无涂改，空格处以“无”字填写。 3、单位名称、地址等项目要填写全称，勿用简称；复印件必须清晰并加盖公章。 4、呈报 申请表时，须同时提交下列材料：（1）《放射诊疗许可证》正、副本原件；（2）医疗机构执业许可证正、副

2021-11-24 约2.54千字 6页立即下载

放射诊疗许可校验申请表.doc 放射诊疗许可校验申请表 医疗机构(盖章)：申请校验日期：填写明二、医疗机构基本情况及申请许可校验内容由医疗机构填写。三、表中 “负责人”，法人医疗机构是指法定代表人姓名非法人的医疗机构，则填写主要负责人姓名。 □ 者，应当选择与申请内容相符的方框中打√ 。 “主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。七、“最大等效年操作量”、“ 最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。九、申请材料请用黑色或蓝色钢笔填写或打印，内容应该完整、准确，字迹工整清楚，填写栏目不够时可自行增加。申请单位自行下载后打印的申请表格式应与网上的申

2015-07-20 约1.63千字 6页立即下载

放射诊疗许可证校验申请表.doc 放射诊疗许可证校验申请表 ? ? ? ? ? 申请单位： ? 法定代表人： ? 填表日期： ? ? ? 绥阳县卫生监督所制贵州省卫生监督局制 ?注意事项 ? 1、本申请表由申请校验的医疗机构填写后报省卫生和计划生育委员会办证大厅； 2、填写时，文字要简练、清晰，无涂改，空格处以“无”字填写，并用A4纸打印或复印。 3、单位名称、地址等项目要填写全称，勿用简称；复印件必须清晰并加盖公章。 4、呈报申请表时，须同时提交下列材料：（1）《放射诊疗许可证》正、副本原件；（2）医疗机构执业许可证正、副本复印件；（3）放射工作人员个人剂量监测、健康检查和教育

2015-07-23 约2千字 9页立即下载

放射诊疗许可校验申请表..doc 放射诊疗许可校验申请表 申请单位：（公章）填表日期：年月日填写说明一、填写此表前，请认真阅读有关法律、法规及申报受理的规定。二、本申请表由申请校验的医疗机构填写后报上级卫生主管部门。医疗机构名称、地址和法定代表人应与执业许可证或营业执照完全一致。三、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。四、表中 “负责人”，法人单位是指法定代表人姓名；非法人的单位，则填写主要负责人姓名。五、申请材料应使用A4规格纸张打印（中文使

2017-01-23 约2.55千字 6页立即下载

放射诊疗许可变更申请表.doc 放射诊疗许可变更申请表 医疗机构名称法人代表地址邮编联系人电话传真机构总人数放射工作人员数变更项目变更理由提交资料《医疗机构执业许可证》或《设置医疗机构批准书》 □ 《放射诊疗许可证》正、副本 □ 新增新增专业技术人员的任职资格证书（复印件）新增设项目竣工验收合格证明文件 1

2015-07-21 约小于1千字 2页立即下载

放射诊疗许可（验、变更）申请表.doc PAGE 22 PAGE 2 放射诊疗许可（校验、变更）申请表 申请项目医疗机构(盖章) 填表日期江西省卫生和计划生育委员会制填写说明申请材料应使用A4规格纸张打印（中文使用宋体小4号字，英文使用12号字），申报的各项内容应真实、完整。申请材料的复印件应当清楚并与原件一致。申请单位应当在申请表封面及相应材料加盖单位公章，并按规定的顺序排列，装订成册。医疗机构基本情况及申请许可内容由医疗机构填写。表中 “负责人”，法人医疗机构是指法定代表人姓名；非法人的医疗机构，则填写主要负责人姓名。凡文字后有 □ 者，应当选择与申请内容相符的方框中打√ 。射线装置的 “主

2018-08-20 约2.14千字 8页立即下载

放射诊疗许可变更申请表.doc 放射诊疗许可变更申请表 医疗机构名称法定代表人□ 负责人□ 地址邮编联系人电话传真机构总人数 放射诊疗人员数变更项目 1.变更放射诊疗场所□ 2.变更诊疗设备□ 3.变更诊疗项目的□ 提交资料 1．《医疗机构执业许可证》（副本复印件）； 2．《放射诊疗许可证》（正、副本原件）； 3．具有管辖权的卫生行政部门出具的建设项目职业病危害放射防护预评价和建设项目职业病危害放射防护控制效果评价报告审核批复意见（复印件）? 4．新增放射诊疗设备；新增属于配置许可管理的放射诊疗设备，需提交安徽省卫生厅出具的大型医用设备配置许可证明文件（复印件）； 5．

2020-01-16 约小于1千字 2页立即下载

安徽省放射诊疗许可校验申请表.doc 安徽省放射诊疗许可校验申请表 申请单位：（公章）填表日期：年月日制填写说明一、医疗机构应当在申请表封面加盖医疗机构公章。二、医疗机构基本情况及申请许可内容由医疗机构填写。三、表中 “法定代表人（负责人）”，法人医疗机构是指法定代表人姓名；非法人的医疗机构，则填写主要负责人姓名。四、凡文字后有 □ 者，应当选择与申请内容相符的方框中打√ 。五、射线装置的 “主要参数”是指X射线机

2017-08-15 约字 5页立即下载

吉林省放射诊疗许可校验申请表.docx 吉林省放射诊疗许可校验申请表 申请单位：（公章）填表日期：年月日吉林省卫生计生委制放射诊疗许可校验申请表医疗机构名称地址法定代表人（负责人）邮编联系人电话传真许可证编号放射工作人员数发证日期年月日许可项目放射治疗□立体定向（X刀）治疗□立体定向（γ刀）治疗□医用加速器治疗□质子治疗□中子治疗□其他放射治疗项目□ 钴-60机治疗□后装治疗□深部X射线机治疗□敷贴治疗□重离子治疗□ 核医学□PET影像诊断□CT-PET影像诊断□SPECT影像诊断□γ相机影像诊断□ 骨密度测量□籽粒插植治疗□放射性药物治疗□其他核医学诊疗项目□介入放

2018-02-26 约1.17千字 4页立即下载

安徽省放射诊疗许可校验申请表.doc 安徽省放射诊疗许可校验申请表 申请单位:（公章）填表日期:年月日安徽省卫生厅制填写说明一、医疗机构应该在申请表封面加盖医疗机构公章。二、医疗机构基础情况及申请许可内容由医疗机构填写。三、表中“法定代表人（责任人）”,法人医疗机构是指法定代表人姓名;非法人医疗机构,则填写关键责任人姓名。四、凡文字后有□者,应该选择与申请内容相符方框中打√。五、射线装置“关键参数”是指X射线机电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等关键性能参数。六、非密封型放射性同位素工作场所等级根据相关标正确定,工作场所等级后括号内填写该等级工作场所个数。七、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应

2025-03-21 约1.75千字 5页立即下载

放射诊疗许可校验申请表新版(样表)【最新资料】.doc 上海市放射诊疗许可校验申请表 申请单位：（公章）填表日期：年月日上海市卫生制填写说明一、医疗机构应当在申请表封面加盖医疗机构公章。二、医疗机构基本情况及申请许可内容由医疗机构填写。三、表中 “法定代表人（负责人）”，法人医疗机构是指法定代表人姓名；非法人的医疗机构，则填写主要负责人姓名。四、凡文字后有 □ 者，应当选择与申请内容相符的方框中打√ 。五、射线装置的 “主要参数”是指X射线机的电流（

2018-06-26 约2.48万字 49页立即下载

放射诊疗许可证校验申请表-1.DOC PAGE 1 - 附件1：邯郸市放射诊疗许可校验申请表 申请单位：（公章）填表日期：年月日邯郸市卫生局制填写说明一、医疗机构应当在申请表封面加盖医疗机构公章。二、医疗机构基本情况及申请许可内容由医疗机构填写。三、表中 “法定代表人（负责人）”，法人医疗机构是指法定代表人姓名；非法人的医疗机构，则填写主要负责人姓名。四、凡文字后有 □ 者，应当选择与申请内容相符的方框中打√ 。五、射线装置的

2018-08-16 约2.31千字 7页立即下载

放射诊疗许可校验申请.doc 放射诊疗许可校验申请示范文本 放射诊疗许可校验申报须知一、申报资料： 1、放射诊疗许可申报资料目录； 2、放射诊疗许可校验申请表； 3、《放射诊疗许可证》正、副本；《医疗机构执业许可证》副本（复印件）； 4、校验期内卫生行政部门认定机构出具的放射防护、设备防护性能检测报告(复印件)； 5、放射诊疗设备、防护用品清单、人员一览表及变动情况； 6、放射诊疗工作人员专业及防护知识培训、健康体检和个人剂量检测的证明材料； 7、本校验周期本单位放射工作开展情况报告； 8、卫生行政部门依法要求提供的其它有关资料。申报资料请按以上顺序排列，装订成册送审资料一式份。《放射

2015-07-19 约4.58千字 17页立即下载

上海市放射诊疗许可校验申请表-松江卫生监督.doc 上海市放射诊疗许可校验申请表 申请单位：（公章）填表日期：年月日上海市卫生局制填写说明一、医疗机构应当在申请表封面加盖医疗机构公章。二、医疗机构基本情况及申请许可内容由医疗机构填写。三、表中 “法定代表人（负责人）”，法人医疗机构是指法定代表人姓名；非法人的医疗机构，则填写主要负责人姓名。四、凡文字后有 □ 者，应当选择与申请内容相符的方框中打√ 。五、射线装置的 “主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。六、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个

2017-06-04 约1.24千字 4页立即下载