定点医疗机构监督管理中的难点及对策.pdf

劳动与社会保璋 新 狠 农 星 经 济 2口口22 “定点医疗机构”监替管理中 占 的难了下.、 及对策 王江辉 (新疆北屯农十师社保中心 新疆 北屯 836000) [摘 要]随着医疗保险制度改革的不断深入，医保覆盖面日益扩大，参保受益的人越来 越多，但一些深层次的矛盾和问题也不断凸现，已严重影响到医保基金的安全运行。本文从农 十师定.点医疗机构管理角度入手，针对基本医疗保险运行过程中的基金的跑、冒、滴、漏现象， 提出了定点医疗机构管理中存在的难点问题，并就如何完善和加强对定点医疗机构的监督管 理，提高医疗保险管理服务水平，规范医疗机构行为和杜绝医疗保险基金的流失等方面进行 了认真的分析思考，提出了具体可探性解决对策。 [关键词]定点医疗机构 监督管理 难点对策 一、当前面临的主要问题 眼，一些参保人员通过种种手段套用医保基金串 从 目前农十师已有的巧个定点医疗机构的 通某些医疗机构开具假住院证，办理正常医保手 管理情况看，除群众反映一些定点医院看病程序 续，挂名住院、门诊住院，进行小病大养、体检疗 多，手续复杂，药品价格高等问题外，主要就是医 养;还有些为使个人亲属不掏住院费用，利用关 疗保险基金的流失和不合理支出问题。医疗保险 系以参保人员名义办理住院的冒名住院;还有更 制度改革后，医疗行为发生后，用的是病人和医 换病种、串换或超剂量开药，将不属于医疗保险 保基金的钱，定点医疗机构收益的多少与病人就 病种范围的病种、药品通过医生串换成基本医疗 诊人次和医保基金支出的多少呈正比，基金使用 保险病种、药品等等。个别定点药店甚至允许参 越多，定点医疗机构的收益就越大，由于利益关 保人员用医疗保险卡购买日用消费品等，导致了 系，一些医疗机构没有严格执行有关规定，未按 医疗保险基金的不合理支出。据2005年6月对 要求操作，乱开药、乱检查、乱收费、多收费的现 巧家定点医疗机构住院费审核的结果表明:参保 象依然存在。一些医院、药店受经济利益驱动，利 职工住院总费用373.28万元，其中不合理费用 用管理不够完善的缺漏，对少数素质不高的参保 34.75万元，占9.3%. 者虚开各种 “就医”发票、不实药费睁一眼闭一 二、完善定点医疗机构管理的难点分析 62}XINJIANGSTATEFARMSECONOMY 20022 新 组 农 星 经 济 劳动与社会保障 (一)医疗保险工作人员的配置和业务素质 必要的医疗服务项目等办法，避开了医疗保险的 与监督管理的要求不相适应 管理，成为对定点医疗机构管理的难题。由于在 就农十师来说，12个团踢社保经办机构，核 医疗消费中，医疗服务的提供者处于相对垄断地 定编制14人，加上师社保中心医保部门5人，也 位，因此，在参保人员就诊时，核验人、证、卡时不 不过19人，2005年底全师参保职工2.48万人， 严格、滥开药、大处方、滥检查、不合理收费等现 即每一个经办人员要对应上千名参保职工，业务 象比较普遍。这些问题，不仅增加了不合理的医 量相当大。再者，我师医疗保险刚刚起步，时间不 疗费用支出及个人负担，而且容易加剧医、患、保 长，工作人员来自不同的工作岗位，而医疗保险 之间的矛盾。 又是一个全新的课题。而对政策新、业务新、人员 (四)参保人员不合理医疗需求，对定点医疗 新的现状。确实存在工作人员政策水平和管理水 机构医疗服务行为的取向有着不可忽视的影响 平不高、服务意识不强等问题，对实际工作中遇 1.由于参保人员缺乏医学知识，容易产生盲 到的重点、难点问题缺乏有效的应对措施。 目消费等不合理需求，对”对症治疗，合理用药”缺 (二)计算机信息系统建设滞后，对定点医疗 乏正确