u特种设备作业人员取证申请表.doc-附件2.doc

附件2： 特种设备作业人员证申请表 申请人： 身份证号： 用人单位： 申请作业种类： 申请作业项目和等级： 申请类别： □发证 □到期复审 □增项 年 月 日 泰安市质量技术监督局印制 一、基本信息（新申请发证填写） 申请人姓名 性别 通信地址 邮政编码 文化程度 毕业院校及所学专业 身份证号 联系电话 申请 作业种类 申请作业项目和等级 用人单位 组织机构代码 单位地址 单位联系人及 联系电话 培训经历 工作简历 用人单位意见 （社区或村委会意见） 我单位为 同志的工作（管理）单位。该同志身体状况能够适应所申请考核作业项目的需要；该同志具备所申请项目 月(年)以上的 实习(工作)经历。该同志无违规、违法记录。经我单位人事管理部门核对，该同志以上基本信息填报属实。 我单位对上述意见的真实性负责。 （ 盖 公 章） 年 月 日 相关材料 □身份证复印件，1份（原件交验） □一寸正面（近期）免冠同底版照片，5张（本申请表、准考证、体检表、作业人员证及胸卡各1张） □学历证明复印件，1份（原件交验） □专业技能证书复印件（需要时；原件交验） □县级以上医疗机构体检表（原件） □其他： 声明：本人身体状况能够适应所申请作业项目的需要。本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。 申请人签字： 年 月 日 附件6 ： 二、近两年培训经历 时间 内容 学时 考核结果 培训单位证明意见 1、用人单位培训情况 （用人单位公章） 年 月 日 或：提供培训证明复印件 2、参加其他单位培训情况 （培训单位公章） 年 月 日 或：提供培训证书、证明复印件 3、参加其他单位培训情况 （培训单位公章） 年 月 日 或：提供培训证书、证明复印件 4、参加其他单位培训情况 （培训单位公章） 年 月 日 或：提供培训证书、证明复印件 （本页如填不开，可另加附页） 学历证明复印件 注：学历证明复印件即毕业证书复印件，如原件丢失请附单位开具的学历证明。 贴身份证正面 贴身份证反面  泰安市特种设备作业人员体检表 姓名 性别 身份证号 出生日期 家庭住址 联系电话 作业种类 作业项目和类别 本工种工龄 工作单位 邮政编码 既 往 病 史 高血压□ 心脏病□ 癫痫 □ 精神病□ 突发性晕厥□ 近一年内是否患有不适合本工种工作的疾病□： 本人签字 以上内容由本人填写，请在既往病史项目后的　内划“√” 身高 心律 血压 视力 左眼 裸视 听力 左耳 矫正 右耳 右眼 裸视 色变 单色识别 矫正 彩色图案 及编码 四肢及躯干 运 动 畸 形 内 科 家族病史： 传染病接触史： 心： 肺： 肾脏： 肝脏： 脾脏： 其它（神经系统）： 血常规 心肺透视 心电图检查 （附报告单） （附报告单） 其 他 体 检 结 论 负责医师签字： 体检单位（盖章） 年 月 日 附：特种设备作业人员体检参照标准 附件： 特种设备作业人员作业种类与项目 序 号 种类 作业项目 项目代号 健康要求 1 锅炉作业 一级锅炉司炉 G1 身体健康，无癫痫、精神病、心脏病、突发性昏厥、色盲等妨碍作业的疾病及生理缺陷。 二级锅炉司炉 G2 三级锅炉司炉 G3 一级锅炉水质处理 G4 二级锅炉水质处理 G5 锅炉能效作业 G6 2 压力容器作业 固定式压力容器操作 R1 身体健康，无癫痫、精神病、心脏病、突发性昏厥、色盲等妨碍作业的疾病及生理