特种设备作业人员复审申请表要点.doc

特种设备作业人员复审申请表 姓 名 性 别 （照片） 通信地址 市 县（区） 学 历 邮政编码 身份证号 联系电话 （手机） 申请复审 作业种类 申请复审作业项目（代号） 证书编号 首次 取证日期 是否委托考试机构办理复审手续： □ 是 □ 否 用人单位 单位地址 单位联系人 联系电话（手机） 工作简历 安全教育和 培训情况 复审资料 □《特种设备作业人员证》（原件） □持证期间其它重要情况证明（中断持证项目的作业时间、违章作业等不良记录、健康状况等） □其他（补办证书或换证时，须提供2寸白底彩照2张） 声明：本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。 申请人(签字): 年 月 日 注：“持证期间其它重要情况证明”由领证时（指首次复审）或者上次复审以来的用人单位出具。 特种设备作业人员持证期间其它重要情况证明 本单位 等 人（附人员清单）持证期间的有关情况证明如下: 1、中断持证作业项目时间 □未超过6个月（特种设备焊接） □未超过1年(除特种设备焊接以外的其它作业项目)； 2、无违章作业等不良记录； 3、身体健康，能继续从事持证作业项目。 情况属实，特此证明。 单位地址： 单位组织机构代码: 联 系 人： 联系电话： 单位公章： 年 月 日