宁波市特种设备作业人员复审申请表.doc

宁波市特种设备作业人员复审申请表 申请人姓名 性 别 照片 通信地址 文化程度 邮政编码 身份证号 联系电话 复审作业 种类 复审作业 项目 证书编号 发证日期 用人单位 单位联系人 单位地址 联系电话 特种设备作业工作简历 工作时间 作业种类 工作单位 安全教育 培训情况 培训时间 培训地点 培训组织单位 培训内容 用人单位 意见 1．身体健康状况是否适应所从事工作： 是□ 否□ 2．是否经过安全教育和培训： 是□ 否□ 3．有无违规、违法等不良纪录： 是□ 否□ 4．证书有效期内从事该特种设备作业有无间断一年以上： 是□ 否□ （公章） 年 月 日 提交材料 □特种设备作业人员证（原件、复印件） □身份证复印件 声明：本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。 申请人（签字）： 年 月 日