医保报销计算.doc

虽然我们有医保，但是并不是看病都能得到报销，相信大家都知道的吧？所以，具体哪些能报，哪些不能报，能报的该怎么报，又能报多少呢？针对这些问题，相信大家应该知道医疗保险的报销比例计算方法，下面就详细介绍北京市医疗保险报销比例。 医保报销比例和报销起付线根据医疗费用来定 东城区劳保局医保科相关负责人告诉记者，上了医保后，如果是在职职工，到医院的门诊、急诊看病后，2000元以上的医疗费用才可以报销，报销的比例是50%。如果是70周岁以下的退休人员，1300元以上的费用可以报销，报销的比例是70%。如果是70周岁以上的退休人员，1300元以上的费用可以报销报销的比例是80%。 而无论哪一类人，门诊、急诊大额医疗费支付的费用的最高限额是2万元。举例来说，如果您是在职职工，在门诊看病的花费是2500元，那么500元的部分可以报销50%，就是250元。 住院医疗费用的报销比例 如果是住院的费用，目前一个年度内首次使用基本医疗保险支付时，无论是在职人员还是退休人员，起付金额都是1300元。而第二次以及以后住院的医疗费用，起付标准按50%确定，就是650元。而一个年度内基本医疗保险统筹基金（住院费用）最高支付额目前是7万元。 住院报销的标准与参保人员所住的医院级别有关，如住的是三级医院，从起付标准到3万元的费用，职工支付15%，也就是报销85%；3万元到4万元的费用，职工支付10%，报销90%；超过4万元到最高支付限额部分的费用，则95%都可以报销，职工只要支付5%。而退休人员个人支付的比例是在职（就是上述的）职工的60%，但起付标准以下的，都由个人支付。 实例说明住院报销计算办法： 　　(一)在川单位： 　　例1、退休职工方某，1934年8月出生(已购买补充医疗保险)在四川省人民医院住院治疗，出院时产生了290000元医疗费。其中自费费用2500元，乙类药和支付部分费用的项目费用共30000元，进口体内植入材料费用共30000元，血费5000元。 　　其中：符合规定的费用=290000-2500-?30000×20% -?30000×36% -?5000×60% = 267700元 　　1、基本医疗保险报销费用： 　　报销比例=(75+70×0.2)×100% = 89% 　　统筹支付金额为(267700-970)× 89% =237389.70元。 　　因为237389.70 统筹支付封顶线35000，所以实际统筹支付金额为35000元。 　　2、补充医疗保险报销费用： 　　门槛费以上、封顶线以下部分补助： 　　(35000/89% - 35000)× 90% = 3893.26元 　　基本医疗保险封顶线以上部分补助： 　　总费用=267700-970-?35000/89% = 227404.16元 　　补助金额=227404.16×90% = 204663.74 元 　　因为204663.74 150000，所以大额补充医疗保险支付费用150000-补充医疗保险已经支付3893.26=146106.74元。 　　补充保险报销总额：3893.26 + 146106.74=150000元 　　3、基本医疗保险+补充医疗保险报销总额： 　　35000 + 150000 = 185000元 　　个人需要自付：290000 - 185000 = 105000 元。 　　如果没有参加补充医疗保险个人需要自付为255000元。 　　(二)在黔单位 　　例2、某在职职工本年因病在地方某三级甲等医院首次住院，住院医疗费用30000元，其中：使用乙类药品目录费用为12000元;使用大型医疗仪器检查费用为1200元，计算办法是： 　　1、基本医疗保险报销： 　　(1)计算个人先行负担合计：2640元。其中： 　　乙类药品个人负担：12000×20%=2400元、特检特治费用个人负担：1200×20%=240元，剔除先行负担部分后，进入分段分担的医疗费用为27360元。 　　(2)分段分担： 　　个人负担合计3588元。其中： 　　起付线：900元(三级医院) 　　第一段：?5000-900 ×20%=820元 　　第二段：?10000-5000 ×15%=750元 　　第三段：?15000-10000 ×10%=500元 　　第四段：?27360-15000 ×5%=618元 　　统筹基金支付合计23772元，其中： 　　第一段：?5000-900 ×80%=3280元 　　第二段：?10000-5000 ×85%=4250元 　　第三段：?15000-10000 ×90%=4500元 　　第四段：?27360-15000 ×95%=11742元 　　以上各项合计：个人负担6228元，占总支出的20.76%?统筹基金报销：23772元，占总支出的79.24