03 第三章 患者全.doc

第三章 患者安全 一、确立查对制度，识别患者身份 评审标准 评价要点 3.1.1 对就诊患者施行唯一标识（如医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。（责任部门：医务科、护理部；执行科室：各临床科室） 3.1.1.1 对就诊患者施行唯一标识（医保卡、 新型农村合作医疗卡编号、 身份证号码、病历号等） 管理。 【C】 对门诊就诊和住院患者的身份标识有制度规定，且在全院范围内统一实施。 【B】 符合“C”，并：对就诊患者住院病历施行唯一标识管理，如使用医保卡、新型农村合作医疗卡编号或身份证号码等。 【A】 符合“B”，并：1. 对提高患者身份识别的正确性有改进方法。 2. 若是具备条件的医院，在重点部门（急诊、新生儿、lCU、产房、手术室）可使用条码管理。 3.1.2 在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄、床号等两项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。（责任部门：医务科、护理部、医技管理组；执行科室：各临床医技科室） 3.1.2.1 在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。（ ★） 【C】 1. 有标本采集、给药、输血或血制品、采集供临床检验及病理标本、发放特殊饮食、诊疗活动及操作前患者身份确认的制度、方法和核对程序。核对时应让患者或其近亲属、授权委托人陈述患者姓名。 2. 至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名 、年龄、出生年月、年龄、 病历号、 床号等（ 禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。 3. 相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。 【B】 符合“C”，并：有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点下都必须持续地履行查对制度， 识别“患者身份” 。 【A】 符合“B”，并：1. 各科室对本科执行查对制度有监管。 2. 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 3.1.3 完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施， 健全转科交接登记制度。（责任部门：医务科、护理部、医技管理组；执行科室：各临床医技科室） 3.1.3.1 完善关键流程（ 急诊、 病房、 手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施， 健全转科交接登记制度。 （责任部门：医疗管理工作组、护理管理工作组、各临床医技科室） 【C】 1. 患者转科交接时执行身份识别制度和流程，尤其急诊、 病房、 手术室、 ICU、产房、新生儿室之间的转接。 2. 对重点患者，如产妇、新生儿、手术、ICU、急诊、无名、儿童、意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者的身份识别和交接流程有明确的制度规定。 3. 对无法进行患者身份确认的无名患者，有身份标识的方法和核对流程。 4. 对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者，由患者陪同人员陈述患者姓名 。 【B】 符合“C”，并 1. 有规章制度和或程序规范，各科室在任何环境和任何地点都必须持续地履行“患者转接时的身份识别与交接登记制度”。 2. 各科室对本科制度的执行力有监管。 【A】 符合“B”，并：职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤 评审标准 评价要点 3.2.1 在住院患者的常规诊疗活动中，应以书面方式下达医嘱。（责任部门：医务科；执行部门：各临床科室） 3.2.1.1 按规定开具完整的医嘱或处方。 【C】 1. 有开具医嘱相关制度与规范。 2. 医护人员对模糊不清、有疑问的医嘱，有明确的澄清后方可执行的流程。 【B】 符合“C”，并：职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 【A】 符合“B”，并：医嘱、 处方合格率≥95%。 3.2.2 在实施紧急抢救的情况下，必要时可口头下达临时医嘱；护士应对口头临时医嘱完整重述确认，在执行时双人核查；事后及时补记。 3.2.2.1 有紧急情况下下口 头医嘱的相关制度与流程。 （责任部门：医务科、护理部；执行部门：各临床科室） 【C】 1. 有只有在紧急抢救情况下方可使用口头医嘱的相关制度与流程。 2. 医师下达的口头医嘱，执行者需复述确认，双人核查后方可执行。 3. 下达口头医嘱应及时补记。 【B】 符合“C”，并：1. 有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点都必须持续地履行“只有在紧急抢救情况下方可使用口头临时医嘱的相关制度与流程”。 2. 各科室对本科制度的执行力有监管与评价。 【A】 符合“B”，并：1. 职能部门对上述工作进行督导、检查、 总结、反馈，