关于现行基本医疗保险制度中若干问题思索.doc

关于现行基本医疗保险制度中若干问题思索【中图分类号】R395.1 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783(2010)07-0161-03 【关键词】:基本医疗保险制度;问题研究;“新医改”; 非基本医疗保障 【摘要】:随着城镇居民基本医疗保险工作的开展,覆盖我国城乡的整体医疗保险体系终于成型。但是不管在制度层面还是在操作层面上,体系中都存在了较多的问题和争议。本文将根据我国三大基本医疗保险制度运作状况,主要结合云南省的具体情况,指出问题所在,并结合当前“新医改”的趋势,为医保改革的下一步工作提出可行的对策建议。 一、现行基本医疗保险制度运行中出现的问题 当前,我国城乡居民享有的三大基本医疗保险制度分别是:1999年起实施的城镇职工基本医疗保险制度,2003年起实施的新型农村合作医疗保险制度以及2007年起实施的城镇居民基本医疗保险制度。三项保险单独核算,独立运作,相互补充又互不干涉,保障了绝大多数居民的利益。但是这些制度在运作过程中还是显露出了一些问题: (一)三大基本医保制度分项分地管理的问题较多 1.体系中的三大保险分属于不同的部门来管理,以云南省为例,城镇职工基本医疗保险由各级市、县(区)医保部门负责,“新农合”由各级卫生部门管理,而城镇居民基本医疗保险虽由各区级医保部门运作,但实际却是由医保部门和卫生部门共同管理。三大医保制度无统一的管理部门,使得在宏观调控和政策实施上难以做到相互协调。而这种分项管理、独自运作,不利于总体医保体系的收支平衡,无法做到相互调剂,不利于当前医保制度的协调发展。 2.“同制不同策”。同一项制度却有着不同政策规定的问题不仅广泛存在于地市之间,甚至在同一地市的各县区中也会出现。这种操作上的差别不仅会消极的影响参保人的积极性,而且往往会在受众群体中产生不平等公正的社会不良效果。例如云南省昆明市和曲靖市是紧邻的两个地市,但是仅在城镇职工基本医疗保险上的制度规定就有着不小的差别,尤其是在慢性病门诊方面。很多曲靖市的职工退休后却无法享受到像昆明职工一样的待遇,在高血压和糖尿病都慢性病门诊上不能享受医保待遇,造成了较重的个人负担。 3.制度间待遇差别大。医保制度针对不同的人群采取有差异的筹资和待遇水平是不可避免的,但是制度上设计的巨大差异无疑会造成严重的社会不公平。同是在城镇生活的人群就有较大的待遇差距,城镇居民一年可报销比例不低于50%,报销的最高限额为1.5-2.5万元,且仅限于住院费用,与此同时,参加城镇职工基本医疗保险制度的参保人不仅可享受门诊和住院的双重待遇,且住院的报销报销比例不低于70%。这两种参保人面对同样的疾病和就医风险,享受待遇却差距较大,不仅造成了医疗资源的浪费,也未完全体现医疗保障的公平性。 (二)基金筹资和使用方式的管理复杂又困难 1.筹资和管理成本高。三大医疗保险的保费多是由多方组成,筹集和管理这些资金都有投入,且各制度缺乏统一规划,使得管理成本增加。在筹集和管理过程中,个人、雇主缴费加财政补贴,设立个人和统筹账户,异地就医先垫付后报销等等因素都会增加管理上的困难程度①。此外,受就业结构、收入方式以及居住特点等因素影响,整个系统运转的管理成本很高。 2.基金统筹层次低。大数法则的运用使社会保障资金的统筹层次往往是发达地区统筹层次较低,落后地区统筹层次较高,尤其是医疗保险资金,落后的地区需提高其统筹层次以抵御未来可能发生的风险。以云南省为例,三大医保制度均以县(区)为基金统筹单位,在富裕或人口较多的地区统筹基金的总量大,抗风险能力较强;但其他贫困或人口少的地区统筹基金量小,抗风险能力差,影响了保障人民健康的能力,失去了医疗保险的意义。 3.基金使用监管难。由于我国医保基金主要是补贴需方,也就是在看病住院时补贴患者。虽然原则上这种做法理论上可以对供方形成约束机制增强竞争,但实际医疗行业是典型的高进入壁垒的垄断行业,患者无法选择医疗措施,虽然在基金的管理中有政府作为中介方,但其对医疗措施的专业性不及医疗机构,需方和供方不能有效的博弈,使得基金的使用主要由供方控制,不能较好地约束供方降低费用,反而被供方利用诱使需方选择不理性医疗消费并增加了基金支出②。 (三)异地就医管理程序繁琐 由于现行医保制度默认参保人本地参保本地就医③,而各地对治疗的报销的项目和比例不同。当前云南省的做法是参保人先行垫付医疗费后后回到参保地凭有效单据进行报销。这样报销比例的不同会造成患者在外就医的损失,先垫款后报销的管理妨碍了患者在向外就诊的行为,且繁杂的程序时间长、效率低,占用了医保部门以及参保人的大量时间,且凭单制也不能有效杜绝违规违法的骗保诈保行为。 总体来说,现行的医疗保险制度都存在不同程度的公平性不足、投