烟台市基本医疗保险制度.pptx

《烟台市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施办法》基金缴纳用人单位应按本单位职工工资的7%缴纳基本医疗保险费，在职职工按本人工资的2%+3缴纳。基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户基金构成。 用人单位缴纳的基本医疗保险费35%左右划入个人账户基金，其余部分划入统筹基金；划入个人账户基金的比例，可根据基金的收支情况适时调整。职工缴纳的基本医疗保险费全部划入个人账户基金。缴费年限参加城镇职工基本医疗保险的人员办理退休手续时，其基本医疗保险缴费年限（含视同缴费年限）男不满25年、女不满20年的，须由职工按退休时本人工资9%的比例一次性补齐男25年、女20年的基本医疗保险费；退休时，无当年缴费基数的，以不低于上年度全省在岗职工平均工资的60%为基数缴纳。未按规定补缴的，不享受退休人员医疗保险待遇。统筹基金的支付范围基本医疗保险统筹基金主要用于支付：住院医疗费用大病患者的门诊医疗费用慢性病患者的门诊医疗费用统筹基金的支付标准新参保职工（含中断缴费一年以上重新参保的）依法参加基本医疗保险并连续缴费满一年（不含补缴年限）的，按规定享受基本医疗保险待遇；满六个月不满一年的，按50%执行；不满六个月的，不予支付。统筹基金的支付标准在职职工在一个医疗年度（自然年度）内，因病每次住院的医疗费用（不含不予从统筹基金中支付的费用），在起付标准以上的部分，根据医院级别实行分段累进制报销：统筹基金的支付标准城镇职工基本医疗保险统筹基金的住院起付标准为：一级医院200元二级医院400元三级医院600元在一个医疗年度内，统筹基金支付住院费用、统筹病种（大病、慢性病）门诊费用不能超过最高支付限额。统筹基金的最高支付限额为18.5万元。统筹基金的支付标准大病患者的门诊医疗费用，符合规定的由统筹基金按85%支付。尿毒症患者的门诊血液透析费用、腹膜透析费用及器官移植后服用环孢素A的费用在上述基础上再提高10%。大病病种1.白血病2.慢性肾功能衰竭（肾衰竭期）3.脑出血后遗症4.颅内肿瘤（良性）5.椎管内肿瘤（良性）6.全身各系统恶性肿瘤7.重度烧伤8.肝硬化失代偿期9.慢性肺源性心脏病（肺、心功能失代偿期）10.慢性心力衰竭（心功能Ⅲ级以上）大病病种11.糖尿病合并并发症12.脑梗塞后遗症13.系统性红斑狼疮14.再生障碍性贫血15.股骨头坏死（行减压植骨手术后，行髋关节置换术前）16.精神障碍（精神分裂症、偏执性精神障碍、躁狂发作、双相障碍、抑郁发作、强迫症）统筹基金的支付标准慢性病门诊实行起付线和限额管理。慢性病起付标准：300元。慢性病患者治疗统筹疾病发生的符合规定的门诊医疗费用，在起付标准以上部分按80%支付，一个医疗年度内不能超过慢性病最高支付限额。慢性病种 慢性病种 单病种门诊年最高支付限额1.糖尿病 2000元2.消化性溃疡 1500元3.类风湿关节炎 3000元4.慢性肾炎及肾病综合征 3000元5.强直性脊柱炎 4000元6.甲状腺功能亢进症（Graves病） 1500元7.慢性阻塞性肺疾病（COPD） 3000元8.原发性血小板减少性紫癜 3000元9.原发性血小板增多症 3000元慢性病种 慢性病种 单病种门诊年最高支付限额10.血友病 3000元11.运动神经元病 2000元12.帕金森病 3000元13.重症肌无力 3000元14．格林-巴利综合征 2000元15.癫痫 1500元16.系统性硬化病 2000元17.银屑病 2000元18.慢性病毒性肝炎（乙、丙型） 3000元19.脑出血、脑梗死后遗症（生活部分自理者）2000元20.原发性高血压（2级，高危以上） 1500元21.慢性心力衰竭（心功能Ⅱ级） 1500元大额救助金制度大额救助金制度：大额救助金由个人缴纳。在职职工和退休人员按年度一次性缴纳大额救助金，标准为每人每年36元。超过统筹基金最高支付限额以上的医疗费用，通过大额救助金解决。符合规定的医疗费用由大额救助金按90%支付，一个医疗年度内最高支付限额为15万元。