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2024基本医疗保险管理制度

为保障参保人员基本医疗需求，规范基本医疗保险管理，提高医保基金使用效率和服务质量，根据国家和地方相关法律法规及政策规定，结合实际情况，制定本。

参保管理

参保范围：本市行政区域内的城镇职工、城乡居民，包括企业职工、机关事业单位工作人员、灵活就业人员、在校学生、非从业居民等，均可按照规定参加基本医疗保险。鼓励在本市居住的非本市户籍人员以灵活就业人员身份参加职工基本医疗保险或参加城乡居民基本医疗保险。

参保登记：用人单位应当自成立之日起三十日内凭营业执照、登记证书或者单位印章，向当地医疗保险经办机构申请办理医疗保险登记。用人单位应当自用工之日起三十日内为其职工向医疗保险经办机构申请办理医疗保险登记。未办理医疗保险登记的，由医疗保险经办机构核定其应当缴纳的医疗保险费。灵活就业人员、城乡居民等以个人身份参保的，可通过线上服务平台、社区（村）等渠道办理参保登记手续。

参保变更与注销：参保人员信息发生变更的，如姓名、身份证号码、联系方式等，应及时向医疗保险经办机构申请办理变更手续。参保人员因死亡、户籍迁出、参加其他基本医疗保险等原因，需要注销参保登记的，应及时办理注销手续。

基金管理

基金筹集：职工基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。用人单位缴费率一般不超过职工工资总额的8%，职工缴费率一般为本人工资收入的2%。灵活就业人员参加职工基本医疗保险，由个人按照国家规定缴纳基本医疗保险费。城乡居民基本医疗保险实行个人缴费与政府补贴相结合。个人缴费标准根据国家和地方规定执行，政府补贴标准按照国家和地方有关政策确定。

基金账户管理：职工基本医疗保险基金设立统筹基金和个人账户。用人单位缴纳的基本医疗保险费一部分划入统筹基金，一部分划入个人账户。个人账户主要用于支付参保人员在定点医疗机构和定点零售药店发生的符合规定的医疗费用。统筹基金主要用于支付参保人员住院医疗费用、门诊特定病种医疗费用等。城乡居民基本医疗保险基金主要用于支付参保人员住院医疗费用、门诊统筹医疗费用等。

基金监督与审计：建立健全医保基金监督管理制度，加强对医保基金收支、管理和使用情况的监督检查。医疗保险经办机构应当定期向社会公布医保基金收支、管理和使用情况，接受社会监督。审计部门应当依法对医保基金收支、管理和使用情况进行审计监督。

就医管理

定点医疗机构和定点零售药店管理：医疗保险经办机构与符合条件的医疗机构和零售药店签订服务协议，明确双方的权利和义务。定点医疗机构和定点零售药店应当按照服务协议的约定，为参保人员提供优质、高效、合理的医疗服务。医疗保险经办机构应当加强对定点医疗机构和定点零售药店的监督管理，对违反服务协议的行为，按照协议约定进行处理。

就医结算：参保人员在定点医疗机构就医发生的医疗费用，属于基本医疗保险基金支付范围的，由医疗保险经办机构与定点医疗机构直接结算。参保人员在定点零售药店购药发生的医疗费用，属于基本医疗保险个人账户支付范围的，从个人账户中支付；属于统筹基金支付范围的，按照规定的程序和标准进行报销。参保人员异地就医的，按照国家和地方有关异地就医结算政策执行。

就医管理规定：参保人员应当持本人社会保障卡等有效证件就医，遵守医疗机构的就医秩序和规章制度。参保人员不得将本人社会保障卡等有效证件转借他人使用，不得冒名就医、套取医保基金。医疗机构应当严格执行医疗服务价格政策，合理检查、合理治疗、合理用药，不得分解收费、重复收费、过度医疗等。

待遇支付管理

基本医疗保险待遇：参保人员享受基本医疗保险待遇包括住院医疗待遇、门诊特定病种医疗待遇、门诊统筹医疗待遇等。住院医疗待遇按照规定的起付标准、报销比例和最高支付限额执行。门诊特定病种医疗待遇按照规定的病种范围、报销标准和管理办法执行。门诊统筹医疗待遇按照规定的报销比例和最高支付限额执行。

待遇调整机制：根据经济社会发展水平、医保基金收支状况等因素，适时调整基本医疗保险待遇标准。待遇调整应当遵循保障基本、公平合理、可持续发展的原则。

待遇支付审核：医疗保险经办机构应当对参保人员的医疗费用进行审核，审核内容包括医疗费用的真实性、合理性、合规性等。对不符合规定的医疗费用，不予支付。

信息化管理

信息系统建设：建立健全基本医疗保险信息系统，实现参保登记、缴费管理、就医结算、基金管理等业务的信息化管理。加强信息系统的安全防护，保障医保信息的安全可靠。

信息共享与交换：推进医保信息与医疗机构、药店等相关部门和单位的信息共享与交换，实现医疗费用实时结算、医保监管等功能。加强与公安、民政、税务等部门的信息共享，提高医保管理的效率和准确性。

数据分析与应用：利用信息化手段，对医保数据进行分析和挖掘，为医保政策制定、基金管理、医疗服务监管等提供决策支持。建立医保数据统计报表