抗生素的临床应用抗生素的临床应用.doc

抗微生物药 抗微生物药是指抗细菌和病毒的药物，包括抗生素、合成抗菌药、植物来源的抗菌药以及抗厌氧菌药、抗结核药、抗麻风药，抗真菌药和抗病毒药等。 抗生素 一 概念 抗生素（Antibiotics）：系指由细菌、真菌或其他微生物在生活过程中所产生的具有抗病原体或其他活性的一类物质。 二 抗生素的分类 （1）β—内酰胺类：是指分子中含有β—内酰胺环的抗生素，青霉素和头孢菌素均属此类。还包括β—内酰胺酶抑制剂、氧头孢、碳青霉烯类。 （2）氨基苷类：如链霉素、庆大霉素、依替米星等。 （3）四环素类。 （4）氯霉素类。 （5）大环内酯类。 （6）林可霉素类。 （7）其他的主要抗细菌的抗生素：去甲万古霉素、杆菌素、多粘菌素、磷霉素等。尚有卷曲霉素、利福平等。 （8）抗真菌药抗生素。 （9）抗肿瘤抗生素：阿霉素等。 三 抗生素的联合应用 联合用药的目的是发挥药物间的协同作用而提高疗效，降低毒性反应和延迟、减少耐药性的发生。 联合用药可出现4种结果：相加、增强、无关、拮抗。 目前抗菌依据作用可以分为： 细菌繁殖期杀菌剂如：青霉素类、头孢菌素类抗生素等； 细菌静止期杀菌剂如：氨基苷类抗生素、多粘菌素类抗生素，它们对繁殖期和静止期的细菌均有杀菌作用； 快速抑菌剂如：四环素类抗生素、氯霉素类抗生素和大环内酯类抗生素； 慢速抑菌剂如：磺胺类抗生素等。 联合用药的原则： （1）繁殖期杀菌剂与（2）静止期杀菌剂→增强； （1）繁殖期杀菌剂与（3）快速抑菌剂→拮抗； （1）繁殖期杀菌剂与（4）慢速抑菌剂→无关或可能相加； （2）静止期杀菌与（3）快速抑菌剂→相加或增强； （2）静止期杀菌与（4）慢速抑菌剂→？； （3）快速抑菌剂与（4）慢速抑菌剂→相加； （3）快速抑菌剂与（3）快速抑菌剂→相加 四 细菌的耐药机制 细菌对β—内酰胺类抗生素的耐药机制可概括为下列几种： 产水解酶 细菌能产β—内酰胺酶（青霉素酶、头孢菌素酶等）使β—内酰胺抗生素水解，β—内酰胺环裂开而失去活性。 酶与药物牢固结合 广谱青霉素和第一、二代头孢菌素对革兰阴性菌产生的β—内酰胺酶是稳定的，不被水解而裂环，而耐药性的产生恰是β—内酰胺与此类抗生素迅速且有牢固的结合使其滞留于细胞膜外间隙中而不能到达靶点（PBPs）发生抗菌作用，此种β—内酰胺的非水解机制的耐药性又称“牵制机制”。 PBPs的改变 耐甲氧西林金葡球菌（MRSA）具有多重耐药性就是由于PBPs的改变的关系，原PBP2和PBP3产生一种新的PBP2a而使其具有高度耐药性，而且此菌还可能使PBPs的合成量增多或与甲氧西林结合的亲和力降低而出现低、中度的耐药性。 胞壁和外膜通透性改变 已知革兰阴性菌的脂蛋白外膜是限制β—内酰胺类抗生素进入菌体的屏障。近年来证实药物是通过外膜的非特异性与特异性两种通道进入菌体，通道是由外膜孔道蛋白（OMP）所组成。许多β—内酰胺类抗生素经直径仅1nm的OMP通道进入菌体，而仅含有微量OMPF和OMPC的大肠杆菌突变株，头孢噻吩、头孢唑啉的透入显著减少而出现耐药；缺少MPF和OMPC的鼠伤寒杆菌突变株，因头孢菌素的透入减少而耐药；绿脓杆菌外膜因缺少这种经典的非特异性孔道蛋白而固有地对β—内酰胺类抗生素耐药；而绿脓杆菌外膜特异性孔道蛋白OPrD的缺失的突变可对亚胺培南耐药。 自溶酶 青霉素类抗生素对某些金葡菌具有正常的抑制作用，但杀菌作用差，称细菌对青霉素类抗生素有耐受性，这是由于细菌缺少自溶酶的关系，细菌对青霉素类抗生素耐受时，对头孢菌素类抗生素亦耐受。 五 抗生素的用法 根据药效学特性，可将抗生素分为： 时间依赖性抗生素：其峰值浓度相对不太重要，而药物浓度的维持于病原菌最低抑菌浓度（MIC）以上的时间对于病原菌的清除甚为重要。此类抗生素主要包括β—内酰胺类抗生素。 浓度依赖性抗生素：其浓度越高（峰浓度/MIC↑），病原菌清除越快。此类抗生素主要包括氨基苷类、喹诺酮类抗生素。 介于两者之间的抗生素：如大环内酯类、林可霉素、万古霉素等。 六 抗生素的选择选择依据 （1）年龄。 （2）感染部位：不同的部位，感染的致病菌种类通常不同。 一般来说，膈以上部位（肺部）的感染通常是革兰阳性菌；膈以下的部位的感染通常是革兰阴性菌；皮肤和软组织的感染通常是革兰阳性菌。 （3）院外感染和院内感染：以肺部感染为例。 院外感染（社区获得性感染）以革兰阳性菌为主：如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌为主要的病原菌，还有支原体、衣原体、病毒、军团菌等。院外感染耐药菌的检出率相对较低。 院内感染(医院获得性感染)以革兰阴性菌为主：大肠杆菌、绿脓杆菌、克雷伯杆菌、不动杆菌等，并且产β—内酰胺酶（可以分解β—内酰胺类抗生素）细菌明显增多，细菌耐药严重。同时不能排除有真菌感染或合并真菌感染的可能。 患者的痰液、分泌物、排泄物等的性状：以肺