治疗慢性稳定性心绞痛新进展-施070712(核心).ppt

?-阻滞剂治疗慢性冠心病新进展 上海交通大学瑞金医院心脏科 施仲伟 ?-阻滞剂显著改善冠心病患者预后 慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南中华医学会心血管病分会 中华心血管病杂志编辑委员会 慢性稳定性心绞痛药物治疗的主要目的是：预防和猝死，改善生存；减轻症状和缺血发作，改善生活质量。 减轻症状改善缺血的药物应与预防心肌梗死和死亡的药物联合使用，?-受体阻滞剂同时兼有两方面的作用。 只要无禁忌证，?-受体阻滞剂应作为稳定性心绞痛的初始治疗药物。 G?teborg Metoprolol Trial（美托洛尔哥德堡试验） 意义：第一次证实在急性心肌梗死早期患者中，积极的?-阻滞剂治疗能够显著降低死亡率 特点： 大规模、随机双盲、安慰剂对照，死亡率为主要观察终点 倍他乐克静脉注射 + 大剂量口服治疗方案 从开始胸痛到开始治疗的平均时间为11.3±0.3 h 随机双盲治疗三个月 STEMI 的二级预防：?-阻滞剂治疗（ACC/AHA Guidelines 2004） CLASS I 除非有禁忌证或低危（心室功能正常或接近正常、再灌注成功、没有明显室性心律失常），所有STEMI 后的患者都应该接受?-阻滞剂治疗。这种治疗是无限期的。（A级证据） 伴有中~重度心力衰竭的患者，?-阻滞剂治疗应采用逐步上调剂量的方案。（B级证据） CLASS IIa 无禁忌证的低危患者采用?-阻滞剂治疗是合理的。（A级证据） ?-阻滞剂是首选抗心绞痛药物 慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南减轻症状、改善缺血的药物治疗建议（Ⅰ类） 使用短效硝酸甘油缓解和预防心绞痛急性发作（B） 使用?-受体阻滞剂并逐步增加至最大耐受剂量，选择的剂型及给药次数应能24小时抗心肌缺血（A） 当不能耐受?-受体阻滞剂或?-受体阻滞剂作为初始治疗药物效果不满意时，可使用钙拮抗剂（A）、长效硝酸酯类（C）或尼可地尔（C）作为减轻症状的治疗药物 当?-受体阻滞剂作为初始治疗药物效果不满意时，联合使用长效二氢吡啶类钙拮抗剂或长效硝酸酯（B） 合并高血压的冠心病患者可应用长效钙拮抗剂作为初始治疗药物（B） International Multicenter AnGina Exercise Study (IMAGE)国际多中心心绞痛运动研究 ?-阻滞剂相对禁忌证和绝对禁忌证 慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南中华医学会心血管病分会 中华心血管病杂志编辑委员会 有严重心动过缓和高度房室传导阻滞、窦房结功能紊乱、明显支气管痉挛或支气管哮喘的患者，禁用?-受体阻滞剂 外周血管疾病及严重抑郁是应用?-受体阻滞剂的相对禁忌证 慢性肺心病患者可小心使用高度选择性的?1-受体阻滞剂 没有固定狭窄的冠状动脉痉挛造成的缺血，如变异性心绞痛，不宜使用?-受体阻滞剂，这时钙拮抗剂是首选药物 201 752例心肌梗死后患者资料分析（美国心血管协作计划） ?-阻滞剂长期治疗对死亡率的影响糖尿病患者 vs 非糖尿病患者 心肌梗死后患者应使用?-受体阻滞剂美国医学会的观点 选用?1-阻滞剂美托洛尔或比索洛尔 慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南中华医学会心血管病分会 中华心血管病杂志编辑委员会 具有内在拟交感活性的?-阻滞剂心脏保护作用较差 更倾向于使用选择性?1-受体阻滞剂，如美托洛尔或比索洛尔 要指出的是，目前被广泛使用的阿替洛尔，尚无明确证据表明能影响患者的死亡率 治疗高血压：一个好的?-受体阻滞剂 ?-阻滞剂的亲脂性和长期心脏保护（一级预防试验） 心肌梗死后?-阻滞剂的长期治疗无内源拟交感神经活性的药物才能降低死亡率 ?1-选择性?-受体阻滞剂的优势 治疗效益更确切 降压/抗心绞痛/心肌梗死/心力衰竭主要靠阻滞?1-受体 不良反应更少见 不影响糖代谢：安全用于合并糖尿病的患者 不影响脂代谢 不增加气道阻力：合并慢支、肺气肿的患者安全性更高 对外周血管阻力影响小 ?-阻滞剂的药理学特性 阿替洛尔 vs 安慰剂或不治疗 心肌梗死后该用哪个?-受体阻滞剂? 心肌梗死后能够降低死亡率的证据确凿的?-阻滞剂，是美托洛尔、噻吗洛尔、普萘洛尔和醋丁洛尔 但是在许多国家中，使用最多的却是阿替洛尔，后者并无令人信服的降低死亡率效果 这一矛盾现象的产生，是由于对重要临床试验结果的宣传力度不够，未能将有用的信息传递给在第一线工作的临床医师 慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南中华医学会心血管病分会 中华心血管病杂志编辑委员会 ?-阻滞剂的使用剂量应个体化，从较小剂量开始，逐级增加剂量，以能缓解症状、心率不低于50/min为宜 ?-受体阻滞剂用药后要求静息心率降至55~60/min，严重心绞痛患者如无心动过缓症状，可降至50/min 上海瑞金医院施仲伟 高润霖. 中华心血管病杂志 2007, 35:195-206 上海