不稳定性心绞痛的循证治疗.doc

不稳定性心绞痛的循证治疗 胡大一 一 定义和发病情况 ???? 不稳定心绞痛不是一独立疾病，而是一临床综合征，指介于稳定心绞痛和急性心肌梗死之间的、一系列有症状心肌缺血征候群。其临床谱包括三种类型心绞痛：一是初发劳力性心绞痛，即心绞痛起病于近4-8周内，严重程度在CCS（Canadian Cardiovascular Society）Ⅲ级或以上；二是恶化劳力性心绞痛，在以往稳定心绞痛基础上，发作更频繁、更易诱发、症状更重、持续时间更长、硝酸甘油不易缓解；三是静息心绞痛，指在安静状态或情绪平静时发病，持续时间在15-20分钟以上。变异性心绞痛（Prinzmetal 心绞痛）常在休息时起病，呈发作性胸痛，程度重，常伴有明显的ST段抬高和室性心律失常，是不稳定心绞痛的另一类型。急性心肌梗死后早期（四周内）心绞痛的病理生理与不稳定心绞痛相似，预后不良，归入不稳定心绞痛有助于治疗。 ???? 仅以症状描述对不稳定心绞痛分类，并以此指导治疗和危险评价是不全面的。综合有无ST段改变、心肌损伤标志物（如TnI，TnT）以及基础冠心病，有利于进行有针对性而非经验性治疗，对预后分析更有价值。更详尽的分类应包括心绞痛等同症状、用药情况、胸痛程度、临床背景、诱发因素、粥样硬化病变程度、冠脉阻塞的动力性变化、左室功能等对治疗决策和危险评估可能更有帮助。此外，根据不稳定心绞痛的5个独立致病因素（即血栓形成、冠脉阻塞、冠脉收缩或痉挛、炎症和心肌耗氧量增加）进行分类，并将其整合到现有分类系统，对指导治疗可能会有更大帮助。 ????? 如病人有较严重静息时胸痛伴心电图异常，如无心肌酶检测结果，很难鉴别不稳定心绞痛和演变中的非Q波心肌梗死。通常心肌酶升高超过正常上限二倍以上，可诊断急性心肌梗死，而非不稳定心绞痛。TnT和TnI对诊断心肌坏死的特异性和敏感性更高。轻度TnT或TnI升高，即使CK正常，也提示预后不良。不稳定心绞痛患者的心电图常有ST段和T波异常，且ST-T改变可提高诊断急性心肌缺血的可靠性并提示预后不良。但许多患者心电图正常，因此心电图异常不是诊断不稳定心绞痛的必需条件。Langer等报道了196例以不稳定心绞痛住院的病人，包括恶化劳力性心绞痛、静息心绞痛和缺血性胸痛持续时间20分钟以上，而无急性心肌梗死证据的患者。经详细检查，135例确诊。其中25％病人入院时心电图表现为ST段压低，16％ST段抬高，既有ST段压低又有ST段抬高者占4％，55％患者无ST段改变。 ????? 不稳定心绞痛诊断依据：1 有不稳定性缺血性胸痛，程度在CCSⅢ级或以上；2 明确的冠心病证据：心肌梗死、PTCA、冠脉搭桥、运动试验或冠脉造影阳性的病史；陈旧心肌梗死心电图表现；与胸痛相关的ST-T改变；3 除外急性心肌梗死。 ????? 在不稳定心绞痛的临床试验中，都试图明确界定不稳定心绞痛类型，要求入选病人必须有基础冠心病的客观证据。所有静息心绞痛均为入选标准，但非静息性胸痛入选情况和入选病人是否有心电图异常各试验差异较大。入选标准包括恶化劳力心绞痛，排除静息心绞痛的试验，要比重点观察静息心绞痛临床试验的缺血性事件终点少。既使用严格的诊断标准，很多试验也难免入选一些无冠心病的病人。 ????? 在美国，1990-1992年每年出院诊断为不稳定心绞痛患者超过70万人，与每年心肌梗死人数相近（其中近1/3是非Q波心肌梗死）。随着一级预防，二级预防和早期干预的概念越来越受重视以及健康教育的普及，心肌梗死和不稳定心绞痛住院率在增加。 ????? 现在仍无不稳定心绞痛发病率的准确数字。该综合征的临床表现和病情差异很大，广义的不稳定心绞痛包括所有初发心绞痛和所有心绞痛程度加重患者。如果用更严格的定义，并除外最终演变为心肌梗死者，不稳定心绞痛作为冠心病发病首要表现者仅占10％。多数不稳定心绞痛收住CCU病房治疗，但对临床症状较轻的病人，因受监护病床数量的限制和各地治疗常规的不同等诸多因素的影响，可能未收住CCU治疗。目前还没有对诊断标准和出院诊断进行标准化，因此会影响发病率统计数字的可靠性。如果能对CCU的不稳定心绞痛进行更严格的注册登记，会得到更准确可靠的数据，但现在对这些数据的归纳总结还很有限。 二 自然病程 ????? 不稳定心绞痛的自然病程取决于冠状动脉病变的程度和范围、是否有伴发病、年龄、缺血性疼痛的性质（从较轻的单纯初发心绞痛到严重的静息心绞痛）、是否有左室功能不全以及药物治疗的疗效。随着治疗学的进展，其转归已大为改观。在应用常规治疗（卧床休息、硝酸酯和β阻断剂）以前的年代，在不稳定心绞痛中，30天心肌梗死和死亡发生率达40％和25％；到70年代这一数字分别降至10％和2％；1979-1980年间，加拿大的一项研究显示汉米尔顿市所有因不稳定心绞痛住院患者，1年观察期内住