《26章治疗心力衰竭药物》课件.ppt

【教学要求】 1、了解CHF时心脏的病理生理改变及治疗药物分类； 2、掌握强心苷的药理作用、临床应用、药代动力学特点及不良反应与防治； 3、掌握肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制药抗CHF的作用及应用； 4、掌握利尿药、β受体阻断药的抗CHF的作用和临床应用； 5、了解其它治疗CHF药物的特点。 急、慢性心功能不全又称充血性心力衰竭（CHF）常简称心衰，是由于心肌功能异常（收缩或舒张功能异常）导致心脏输出量绝对或相对减少所导致的疾病。 充血性心力衰竭 （Congestive heart failure, CHF) 慢性心衰症状 动脉系统供血不足：CO? 倦怠、乏力 肺充血 呼吸困难（劳力性、端坐）  肝淤血 上腹饱胀、黄疸、心源性肝硬化 消化道淤血 食欲 、恶心、呕吐 肾脏淤血 蛋白尿、肾功能减退 第一节 CHF的病理生理学及治疗CHF药物的分类 功能变化 出现收缩功能障碍、舒张功能障碍。 A、收缩功能障碍型心衰 应用正性肌力药、ACEI，禁用β受体阻断药 B、舒张功能障碍型心衰 应用ACEI, β受体阻断药等，禁用强心苷 C、混合型 适当应用正性肌力作用药 、ACEI、β受体阻断药（剂量比例要合适）（超声心动图等帮助诊断） 根据心率情况又可分为： 1、心率快速型心衰：可用强心苷 2、心率缓慢型心衰：可用多巴酚丁胺、阿托品等，但禁用强心苷 结构变化 A、心肌细胞凋亡 B、心肌组织纤维化 C、心肌肥厚与重构 CHF时神经内分泌变化（早期代偿，后期恶化） 1、交感神经系统激活 NE浓度升高：胞内Ca2+增加，心肌损伤血管收缩（后负荷增加） 心率增加（耗氧量增加） 2、肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）激活 AngⅡ浓度增高（循环与局部组织）：收缩血管、促NE释放，促ET-1生成，生长因子表达， 心肌肥厚、醛固酮分泌增多 CHF治疗思路：关键是恢复心输出量 措施： 　　纠正心功能异常 ＋降低心脏负荷 1、纠正心功能异常 A、应用正性肌力作用药：强心苷等，增强心肌收缩力，纠正心肌收缩功能异常 B、 β受体阻断药：纠正心肌舒张功能异常 C、 ACEI：预防及逆转心肌肥厚与重构，纠正心功能异常。 2、降低心脏负荷 A、降低心脏前负荷：利尿药减少血容量（急性：高效利尿药 慢性：中、低效利尿药） B、降低心脏后负荷：应用血管扩张药 如ACEI、酚妥拉明等。 （ ACEI，功能变化中三种类型均可应用） 故治疗药物主要有四类（严重者几种药物同时应用） 1、强心苷，非强心苷类正性肌力作用药（多巴酚丁胺等） 2、β受体阻断药 卡维地洛效果较好 3、血管扩张药及血管紧张素I转化酶抑制药（ACEI） 4、利尿药 : 呋塞米(Lasix), 氢氯噻嗪(DHCT) ，螺内酯 第二节 强心苷类 由糖和苷元结合而成，作用来自苷元，糖则能增强水溶性。 常用的有地高辛、洋地黄毒苷、毛花苷丙 （西地兰）、毒毛花苷K等。 应用于收缩功能障碍型心衰。 药物来源： 强心苷主要从植物中提取，如：洋地黄、夹竹桃等。 1、慢性心功能不全（收缩功能障碍者）： 主要应用地高辛（P.O） 2、急性心功能不全（收缩功能障碍者） ： 西地兰(i.m/i.v/i.v.d) 毒毛花苷K(i.v/i.v.d ，不能i.m) 体内过程： 1、洋地黄毒苷：有肝肠循环 2、地高辛、毛花苷丙 （西地兰）、毒毛花苷K 大部分以原形经肾脏，肾功能不良时要适当减量，尤其是需长期应用的地高辛（老年人肾功能下降）（地高辛也有肝肠循环） 【药理作用】 （一）对心脏的作用 1、正性肌力作用 强心苷能显著加强衰竭心脏收缩力，心脏输出量明显增加，从而解除心衰症状。 特点： ①心肌收缩有力而敏捷 ，舒张期相对延长 ②心脏总耗氧量下降 ③增加心输出量 决定心肌耗氧量的因素有三： 心肌收缩力、心率、心室容积 (1)若心肌收缩力增强，则耗氧量↑ (2)若心率减慢，则耗氧量↓ (3)若心室容积明显缩小，则耗氧量明显↓ 强心苷能使衰竭心脏心肌收缩力增强、心率减慢、心室容积缩小，后二者导致的耗氧量↓大于前者导致的耗氧量↑，故应