第26章 治疗心力衰竭的药物.ppt

治疗心力衰竭的药物  充血性心力衰竭（congestive heart failure，CHF） 左心衰竭 主要为肺淤血及心排血量降低 临床上最常见 心功障碍的病理生理学与药物作用的环节 心肌肾上腺素β受体信号转导的变化 β1受体下调 β1受体与兴奋性Gs蛋白脱耦联或减敏 G蛋白耦联受体激酶（GRKs）活性增加 药物治疗充血性心力衰竭的机制 加强心肌收缩力，增加心输出量 降低心脏前后负荷，减轻心脏负担 阻抑心肌肥厚重构，抑制病理改变 治疗CHF药物的分类 肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制药 血管紧张素Ⅰ转化酶抑制药: 卡托普利等 AT1拮抗药：氯沙坦等 醛固酮拮抗药：螺内酯 利尿药：噻嗪类 ?-受体阻断药: 美托洛尔、卡维地洛等 强心苷类: 地高辛等 血管扩张药：硝普钠等 非苷类正性肌力药：米力农等 肾素－血管紧张素－醛固酮系统 ACEIs 和 ARBs 的作用部位 血管紧张素Ⅰ转化酶抑制药 抗CHF的作用机制 降低外周血管阻力降低心脏后负荷 抑制AngⅠ转化酶的活性，AngⅡ生成? 降低儿茶酚胺、加压素、ET1含量，上调?1R 缓激肽（可促NO及PGI2产生）降解? 醛固酮生成? ，降低心脏前负荷 抑制心肌及血管重构 改善血流动力学 ?全身血管阻力，?CO， ?室壁张力， ?肾血流 血管紧张素Ⅰ转化酶抑制药 临床应用： 对各阶段心力衰竭者均有有益作用 与利尿药一起作为治疗CHF的一线药物 对舒张性心力衰竭者疗效明显优于传统药物地高辛 AngII受体拮抗药的特点： 拮抗ACE和糜酶途径所产生的AngⅡ； 主要的药物有 氯沙坦（losartar） 维沙坦（又称缬沙坦,valsartan） 厄贝沙坦（irbesartan） 不良反应少，不易引起咳嗽、血管神经性水肿等。 ACE抑制药不耐受者的替代品 利尿药 1. 排Na+、利尿→血容量↓→前负荷↓ 2. 排Na+↑→动脉壁细胞内Na+↓→Na+-Ca2+ 交换↓→胞内Ca2+↓→血管扩张→心脏后 负荷↓ 不良反应：大量的利尿药常可加重心力衰竭 电解质紊乱，低K+，诱发心律失常 临床应用： 轻度CHF：单用噻嗪类 中、重度CHF：袢利尿药或噻嗪类与留钾利尿药合用 单用噻嗪类疗效不佳者：袢利尿药或噻嗪类与留钾利尿药合用 严重CHF、慢性CHF急性发作、急性肺水肿或全身浮肿者：静脉注射呋塞米 ?-Blocker 药物：卡维洛尔、比索洛尔、美托洛尔 药理作用及机制 拮抗CHF时过高的交感神经活性（HR?、心肌收缩力?、肾素分泌?、 ?RAS） 上调?受体，抗心律失常 卡维地洛兼有阻断α受体、抗生长及抗氧自由基等作用 ?-Blocker用药注意事项： 用于扩张型心肌病CHF 长期应用 应从小剂量开始 应合并使用其他抗CHF药 苷元是强心的作用有效部位，由甾核与不饱和内酯环构成。 糖 无强心作用 但能增强苷元的水溶性 提高与心肌亲和力、穿透力、附着力 并延长其作用时间 苷元中甾核上的羟基数 与强心苷作用快慢、长短呈正相关。羟基数多者发挥作用快，持续时间短。 强心苷类药物 主要来源于植物 这类药物包括 地高辛 洋地黄毒苷 毛花苷丙 毒毛花苷K 强心苷药代动力学特征 强心苷的药理作用 对心脏的作用 加强心肌的收缩力（正性肌力作用） 减慢心率作用（负性频率） 对传导组织和心肌电生理特性的影响 对神经和内分泌系统的作用 利尿作用 一、正性肌力作用 心肌缩短速率的提高 意义： 使心动周期的收缩期缩 短，舒张期相对延长 有利于心肌休息，降低 氧耗量 促进静脉回流 增加心输出量 2.增加心衰患者的心输出量 3.降低心衰患者的氧耗量 决定心肌耗氧量的主要因素? 对于衰竭而扩大的心脏，因心室容积增大，心室壁肌张力显著 提高，加上心率代偿性加快，造成心肌耗氧量提高。  强心苷的作用机制 二、负性频率作用 间接作用：是正性肌力作用的结果 直接作用：是强心苷的毒性作用，是抑制心肌传导系统的结果 三、对心脏电生理特性的影响 对电生理特性的影响 ↓窦房结自律性 ↑迷走N活性→↑K+外流→最大舒张电位↑→自律性↓ ↑浦肯野纤维自律性 抑制Na+-K+-ATP酶→胞内K+↓→最大舒张电位↓→自律性↑ 抑制房室结传导 ↑迷走N活性→ Ca2+ 内流↓→0相上升最大速率与幅度↓→传导↓ 心房不应期↓ ↑迷走N活性→↑K+外流 →ERP↓ ↓浦氏纤维不应期 抑Na+-K+-ATP酶→胞内K+↓→最大舒张电位↓→APD及ERP 均↓ 对CNS和内分泌系统的影响 神经系统 中毒量 兴奋 CTZ引起呕吐