第26章 治疗心力衰竭的药物.ppt

第二十六章 治疗心力衰竭的药物 Drugs for the treatment of congestive heart failure 第一节 CHF的病理生理学及药物分类 心脏的泵功能 一、CHF时心肌的功能和结构变化 （一）功能变化 收缩性减弱，心率加快，负荷增加，氧耗 量增加，收缩功能或（和）舒张功能障碍。 （二）结构变化 1、心肌细胞数目减少，纤维化。 2、心肌肥厚与心室重构。 二、CHF时神经内分泌变化 1、交感神经系统激活 2、肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）激活 三、CHF时心肌β受体信号转导的变化 1、β1受体下调 2、β1受体与兴奋性G蛋白脱藕联 四、常用的治疗CHF药物的分类 2、利尿药：氢氯噻嗪、呋噻米。 3、β受体阻断药 ：美托洛尔等。 4、强心苷类：地高辛等。 五、CHF药物治疗的演变 第二节 肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂 血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI） 血管紧张素II受体AT1拮抗剂 醛固酮拮抗剂 ④减少醛固酮释放，水钠潴留 ; ⑤降低交感神经活性，保护心脏 ; ⑥抑制心肌和血管的肥厚、增生，逆转心血管重构。 三、醛固酮拮抗剂 醛固酮可引起心血管重构；抑制心肌对NE的 摄取，诱发冠脉痉挛和室性心律失常，增加 猝死发生率。 1、螺内酯是继ACEI、ARB和β受体阻滞剂 后，又一个能降低CHF病人死亡率的药物。 2、目前，醛固酮拮抗剂已作为心力衰竭和心肌梗死 的强适应症推荐药物，可以改善血流动力学和临 床症状，防治心肌肥大与重构。 3、新的醛固酮拮抗剂依普利酮。 3、应用注意 ①大剂量：减少循环血量，降低心排出量， 反射性交感神经兴奋，导致心力衰竭恶化。 ②排钾利尿药引起的低血钾，是CHF时诱 发心律失常的常见原因之一。 第四节 β受体阻断药 4、减慢心率，延长左室充盈时间，增加心肌 血流灌注； 5、抗心律失常作用，降低CHF猝死的发生率。 二、β受体阻断药治疗心衰的适应症 以轻度心衰、年龄较轻，心率较快者，交 感神经兴奋性较高，RAAS等升高明显者效果 较好。 第五节 强心苷类 2、负性频率作用 ①心力衰竭交感活性增强，降低迷走神经活性， 使心率加快。 ②强心苷增加心输出量，引起交感抑制和迷走 张力增强，使心率减慢。 ③心率减慢后延长舒张期，促进静脉回流，并 改善冠脉灌注与供氧。 3、对心肌电生理特性的影响 （二）对神经和内分泌系统的作用 1、抑制交感神经活性、提高迷走神经活性。 2、抑制CHF时过度激活的RAAS活性。 （四）对血管的作用 正常人：收缩血管，↑外周阻力，↓局部血流； 心衰病人：抑制交感神经，↓外周阻力，↑局部血流。 【临床应用】 ?1、充血性心力衰竭： 心肌收缩功能降低的患者均可用强心苷。 机理： ①解除动脉系统系统缺血现象：强心苷由于增强 心肌收缩性，使心输出量增加。 ②改善静脉系统瘀血现象：促使心排空完全，回心 血量增加。 ③强心苷通过纠正交感神经和RAAS过度激活而改 善心衰症状，提高生存率。 2、某些室上性心律失常 1)心房纤颤，2)心房扑动，3)阵发性室上速 机理： 应用强心苷后，患者的心房纤颤并不停止， 但因强心苷兴奋迷走神经作用及抑制房室传导作 用，使过多冲动不致传入心室，从而减慢心室率。 【不良反应】 钠-钾泵 吸收率 起效 作用消 半衰期 消除 肝肠循环 (%) 时间 失时间 方式 (%) 洋地黄毒苷 90-100 2-4h 3-10d 5-7d 肝为主 26 地高辛 60-85 1-2h 1-2d 33-36h 60-90% 肾排 毛花苷C 20-30 10-30 1-1.5d 33h