咳嗽病历门诊冠心病范文.docx

咳嗽病历门诊冠心病范文

一、基本信息

患者姓名：李某某

性别：男

年龄：45岁

职业：工程师

住址：XX市XX区XX街XX号

联系电话：138XXXXXX

二、主诉

反复咳嗽、咳痰2个月，加重1周。

三、现病史

患者于2个月前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，以干咳为主，偶有少量白色黏痰。咳嗽于夜间及晨起时较为明显，无明显胸痛、咯血、发热等症状。患者自述平时有吸烟史，每日约1包，饮酒少量。1周前，患者咳嗽、咳痰症状加重，伴有乏力、食欲不振、体重下降等症状，故前来就诊。

四、既往史

患者既往有高血压病史10年，长期服用降压药物，血压控制尚可。否认糖尿病、冠心病、肺结核等病史。否认药物、食物过敏史。

五、个人史

出生地：XX市

居住史：长期居住于本地

职业史：工程师

吸烟史：每日1包，已吸烟20年

饮酒史：少量饮酒

婚育史：已婚，育有一子

家族史：父母健在，无家族遗传病史

六、体格检查

体温：36.5℃

脉搏：80次/分

呼吸：20次/分

血压：130/80mmHg

一般情况：神志清楚，精神疲倦，面色苍白，消瘦，皮肤弹性可，无水肿、皮疹、紫癜等。

头颈部：头颈无异常，眼睑无水肿，结膜无充血，扁桃体无肿大。

胸部：双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心音有力，律齐，无杂音。

腹部：腹平软，无压痛，肝、脾未及肿大，肠鸣音正常。

神经系统：无异常。

七、辅助检查

1.血常规：白细胞计数4.0×109/L，中性粒细胞比例0.60，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白145g/L，血小板计数150×109/L。

2.尿常规：正常。

3.肝肾功能：正常。

4.胸部X光片：肺纹理增粗，未见明显异常。

5.心电图：窦性心律，ST-T改变。

八、初步诊断

1.慢性支气管炎

2.高血压病

九、治疗方案

1.抗感染治疗：阿奇霉素0.5g，每日1次，口服，连用7天。

2.祛痰止咳治疗：氨溴特罗片，每次2片，每日3次，口服。

3.降压治疗：继续服用原有降压药物，调整剂量，以控制血压在正常范围内。

4.健康教育：戒烟限酒，保持室内空气流通，加强体育锻炼，提高自身免疫力。

十、医嘱

1.患者遵医嘱服药，定期复查。

2.注意休息，避免劳累。

3.保持室内空气流通，注意保暖，预防感冒。

4.如出现病情加重，及时就诊。

十一、随访

患者于治疗结束后1个月、3个月、6个月进行随访，了解病情变化及治疗效果。

十二、总结

患者李某某，男性，45岁，反复咳嗽、咳痰2个月，加重1周。经门诊检查，诊断为慢性支气管炎、高血压病。给予抗感染、祛痰止咳、降压等治疗，并嘱患者戒烟限酒，注意休息，加强体育锻炼。患者病情稳定，治疗效果良好。