中医科冠心病病历模板范文.docx
中医科冠心病病历模板范文
一、基本信息
姓名：____________________
性别：____________________
年龄：____________________
民族：____________________
职业：____________________
住址：____________________
电话：____________________
入院时间：________________
住院号：________________
二、主诉
反复心前区疼痛、胸闷、气短3年，加重1周。
三、现病史
患者于3年前无明显诱因出现心前区疼痛、胸闷、气短，呈发作性，每次发作时间约10-20分钟，休息后可缓解。近1周来，症状加重，发作频率增加，持续时间延长，伴乏力、头晕。患者曾于当地医院就诊，诊断为冠心病，给予药物治疗（具体药物不详），症状有所缓解。为进一步治疗，今收入我科。
四、既往史
1.高血压病史：10年，最高血压160/100mmHg，规律服用降压药，血压控制尚可。
2.高脂血症病史：5年，血脂水平偏高，未规律治疗。
3.无糖尿病、糖尿病病史。
4.无手术、外伤史。
5.无药物、食物过敏史。
五、个人史
1.吸烟史：20年，每日吸烟20支。
2.饮酒史：5年，每日饮酒100ml。
3.职业暴露史：无特殊职业暴露史。
4.民族风俗：无特殊民族风俗。
5.生活习惯：饮食不规律，喜食油腻食物。
六、家族史
父亲有高血压病史，母亲有糖尿病病史。
七、体格检查
1.生命体征：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压140/90mmHg。
2.一般情况：神志清楚，精神疲倦，表情正常，发育正常，营养中等，体型偏胖。
3.皮肤、粘膜：无黄染、皮疹、瘀点、瘀斑。
4.淋巴结：未触及肿大淋巴结。
5.头部：头部无畸形，无压痛，眼睑无水肿，耳鼻无异常分泌物，口腔粘膜无溃疡。
6.颈部：颈软，气管居中，甲状腺无肿大。
7.胸部：胸廓对称，呼吸运动正常，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。
8.心脏：心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，心音低钝。
9.腹部：腹平软，无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未触及，墨菲氏征阴性，移动性浊音阴性。
10.肌肉、关节：四肢肌力、肌张力正常，无关节红肿。
八、辅助检查
1.血常规：白细胞计数5.0×10^9/L，红细胞计数4.5×10^12/L，血红蛋白150g/L，血小板计数150×10^9/L。
2.尿常规：正常。
3.血脂：总胆固醇6.5mmol/L，甘油三酯2.8mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇4.1mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L。
4.心电图：ST-T改变，提示心肌缺血。
5.超声心动图：左心室舒张功能减退，左心室射血分数降低。
6.胸部CT：冠状动脉粥样硬化。
九、中医诊断
1.证型：气滞血瘀证
2.病名：胸痹
十、西医诊断
1.冠心病
2.高血压病
3.高脂血症
十一、治疗方案
1.中医治疗：
（1）中药：活血化瘀、通络止痛，方剂如下：
桂枝甘草汤加减：桂枝10g，甘草6g，丹参15g，川芎10g，红花10g，桃仁10g，赤芍10g，当归10g，白芍10g，延胡索10g，枳壳10g，郁金10g。
每日1剂，水煎服，分早晚两次服用。
（2）针灸治疗：取穴：心俞、膻中、内关、神门、足三里、三阴交。
每日1次，每次30分钟，10次为1个疗程。
2.西医治疗：
（1）抗血小板聚集：阿司匹林肠溶片100mg，每日1次。
（2）抗凝治疗：华法林片2.5mg，每日1次。
（3）调脂治疗：辛伐他汀片20mg，每日1次。
（4）降压治疗：依那普利片10mg，每日1次。
十二、护理措施
1.严密观察病情变化，监测血压、心率、呼吸、体温等生命体征。
2.饮食护理：低盐、低脂、低胆固醇饮食，避免油腻、辛辣、刺激性食物。
3.休息与活动：保证充足的睡眠，适当进行有氧运动，如散步、慢跑等。
4.心理护理：给予患者心理支持，缓解焦虑、紧张情绪。
5.遵医嘱用药，观察药物疗效及不良反应。
十三、疗效评价
1.症状改善：心前区疼痛、胸闷、气短等症状明显减轻。
2.生命体征稳定：血压、心率、呼吸、体温等生命体征正常。
3.辅助检查指标改善：血脂、心电图、超声心动图等指标恢复正常。
十四、出院医嘱
1.继续服用中药、西药，遵医嘱调整剂量。
2.保持良好的生活习惯，戒烟限酒，低盐、低脂、低胆固醇饮食。
3.适当进行有氧运动，增强体质。
4.定期复查，监测血压、心率、呼吸、体温等生命体征及血脂、心电图、超声心动图等指标。
5.如出现心前区疼痛、胸闷、气短等症状，及时就医。
十五、备注
1.