难治性重症肌无力中医科治疗病历书写范文模板.docx
难治性重症肌无力中医科治疗病历书写范文模板
一、病历首页
患者信息：
姓名：[患者姓名]
性别：[患者性别]
年龄：[患者年龄]
职业：[患者职业]
民族：[患者民族]
婚姻状况：[患者婚姻状况]
居住地：[患者居住地]
病历号：[病历编号]
入院日期：[入院日期]
出院日期：[出院日期]
病史陈述者：[病史陈述者姓名及与患者关系]
主诉：
[患者主要症状及持续时间]
现病史：
[患者当前病情的详细描述，包括症状、发病过程、已接受的治疗等]
既往史：
[患者过去的疾病史、手术史、过敏史等]
个人史：
[患者的出生地、生活习惯、工作环境等]
婚姻生育史：
[患者的婚姻状况、子女情况等]
家族史：
[患者家族成员的疾病史，特别是与当前疾病相关的病史]
二、体格检查
一般情况：
体温：[患者体温]
脉搏：[患者脉搏]
呼吸：[患者呼吸]
血压：[患者血压]
神志：[患者神志状态]
营养：[患者营养状况]
体位：[患者体位]
步态：[患者步态]
皮肤黏膜：
[患者皮肤黏膜的状况]
淋巴结：
[患者淋巴结的状况]
头部：
[患者头部的状况，包括眼、耳、鼻、口腔等]
颈部：
[患者颈部的状况]
胸部：
[患者胸部的状况，包括心肺听诊等]
腹部：
[患者腹部的状况，包括触诊、叩诊、听诊等]
背部：
[患者背部的状况]
四肢：
[患者四肢的状况，包括肌力、肌张力等]
神经系统：
[患者神经系统的状况，包括感觉、运动、反射等]
三、辅助检查
血液检查：
[患者血液检查的结果，包括血常规、生化等]
尿液检查：
[患者尿液检查的结果]
粪便检查：
[患者粪便检查的结果]
影像学检查：
[患者影像学检查的结果，如X光、CT、MRI等]
心电图检查：
[患者心电图检查的结果]
其他检查：
[患者接受的其他特殊检查及结果]
四、诊断
中医诊断：
[根据中医理论对患者病情的诊断，包括病名、证型等]
西医诊断：
[根据西医理论对患者病情的诊断，包括病名、分期等]
五、治疗过程
中医治疗：
[患者接受的中医治疗措施，包括中药、针灸、推拿等]
西医治疗：
[患者接受的西医治疗措施，包括药物、手术、康复训练等]
六、疗效评估
中医疗效评估：
[对患者接受中医治疗后的疗效评估]
西医疗效评估：
[对患者接受西医治疗后的疗效评估]
七、出院指导
中医调护：
[对患者出院后的中医调护建议，包括饮食、生活习惯等]
西医随访：
[对患者出院后的西医随访计划，包括复查、药物治疗等]
[医生签名]
[日期]
九、中医辨证论治
辨证：
[根据中医理论对患者病情的辨证，包括病名、证型、病机等]
论治：
[根据辨证结果制定的治疗原则和具体治疗方案，包括治法、方药等]
十、医嘱
长期医嘱：
[患者需要长期执行的医嘱，包括药物治疗、康复训练等]
临时医嘱：
[患者需要临时执行的医嘱，如特殊检查、临时用药等]
十一、护理记录
[护理记录]
[日期]
[护理记录]
[日期]
[护理记录]
[日期]
十二、患者教育
[对患者及家属进行疾病相关知识的宣传教育，包括疾病原因、预防措施、治疗方法等]
十三、病历讨论
[医生对患者病情的讨论，包括诊断、治疗、疗效评估等方面的讨论]
[医生签名]
[日期]
十四、病历质量评价
[对病历书写的质量评价，包括内容完整性、逻辑性、规范性等]
[评价人签名]
[日期]
十五、病历存档
[病历存档信息，包括存档时间、存档人等]
[存档人签名]
[日期]
十六、复诊记录
复诊日期：[复诊日期]
复诊医生：[复诊医生姓名]
复诊内容：
症状变化：[患者复诊时症状的描述]
检查结果：[复诊时相关检查的结果]
治疗调整：[根据复诊情况对治疗方案的调整]
十七、随访记录
随访日期：[随访日期]
随访方式：[随访方式，如电话、门诊等]
随访内容：
症状变化：[患者随访时症状的描述]
治疗依从性：[患者对治疗的依从情况]
生活质量：[患者随访时的生活质量评估]
下一步计划：[根据随访情况制定的下一步治疗或随访计划]
十八、病例回顾
[对患者整个治疗过程的回顾，包括诊断、治疗、疗效评估、随访等]
[医生签名]
[日期]
[医生签名]
[日期]
二十、病历封存
[病历封存信息，包括封存时间、封存人等]
[封存人签名]
[日期]