多巴胺和去甲肾上腺素治疗休克的比较新(2010-4-21)PPT.ppt

第六版的药理书： 在低浓度时作用于D1受体，舒张肾血管，使肾血流量增加，肾小球的滤过率也增加。同时多巴胺具有排钠利尿作用---- 可与利尿药合并用于急性肾衰竭 第六版外科学，描述如下：去甲跟多巴酚联合应用是治疗感染性休克最理想的血管活性药物，多巴胺对肾保护的内容已经没有了 八年制内科学第一版P621：小剂量多巴胺并不促进肾功能恢复，而且会增加心率失常、心肌缺血、肠缺血的危险，临床上已不推荐使用。 多巴胺和去甲肾上腺素的药理作用不同 NA——α受体激动剂 外周血管（皮肤、粘膜、肾脏）：收缩明显， 减少； 血管 冠状动脉：扩张 ，血流增加 血压：明显升高 心脏：加强心肌收缩力，加快心率和传导，心排出量增加（作用较弱）?? Comparison of Dopamine and Norepinephrine in Treatment of Shock?? 多巴胺和去甲肾上腺素治疗休克的比较 李瑞杰 1、相关概念及背景 2、实验设计 3、实验分析 4、结果 5、讨论 6、结论 休克的定义 已经进行足量液体治疗（至少 1000 ml 晶体液或 500 ml 胶体液,除非 CVP 12 mmHg 或 PAWP 14 mmHg),MAP 70 mmHg 或 SBP 100 mmHg,组织灌注不足的表现:意识改变，皮肤发花，尿量 0.5 ml/kg/hr，乳酸 2 mmol/L 休克是危及生命的临床综合征，病死率很高,输液为一线治疗措施，但不足以维持循环稳定常需应用肾上腺能药物,最常用的药物包括多巴胺和去甲肾上腺素 背景 多巴胺和去甲肾上腺素的药理作用不同，但这种差异的临床意义尚不清楚，治疗指南和专家推荐意见均将两种药物作为休克患者的一线用药。临床观察显示多巴胺治疗组病死率较高 ?The Sepsis Occurrence in Acutely Ill Patients (SOAP) 研究(1058 名休克患者)显示，多巴胺是感染患者死亡的独立危险因素 ?一项 Meta 分析仅入选 3 项研究共 62 例患者证实去甲肾上腺素对预后的有益作用，但缺乏临床性研究证据支持观察性研究结果。 试验药物设计 ?实验药物的应用? ?药物剂量根据不同病人体重进行调整 多巴胺：每次增加或减少 2 μg / kg / min?； 去甲肾上腺素：每次增加或减少 0.02 μg / kg / min （目标血压由主治医生确定?） ?若达到药物最大剂量（根据expert recommendations and international guidelines?：多巴胺 20 μg / kg / min?? 去甲肾上腺素 0.19 μg / kg / min)时仍然低血压，则加用开放标签（open-label）（非设盲）去甲肾上腺素 ?若患者入选时已经应用升压药物，应尽快改为试验用药?； 若已经使用多巴胺，且无法停用，可改用开放标签（非设盲）去甲肾上腺素?,不允许使用开放标签（非设盲）多巴胺 ?其他血管活性药物? ?肾上腺素和血管加压素作为挽救治疗 ?允许使用强心药物提高心输出量 试验药物设计 ?药物的撤除? ?首先撤除开放标签（非设盲）去甲肾上腺素?,然后撤除试验用药? ?若再次出现低血压，首先应用试验用药，必要时使用开放标签（非设盲）去甲肾上腺素 ?试验药物疗程? ?最多 28 天? ?若入选患者转出 ICU，并在随机分组后 28 天内再次收入 ICU，再次应用试验药物?,28 天后由主治医生决定升压药物的应用 ?发生相关药物副作用，可撤离实验，更换开放标签降压药物，并对不良反应进行治疗。 记录指标与时间点 ?记录指标 1（前 48 小时每 6 小时一次，第 3-5 天每 8 小时一次，第 6, 7, 14, 21 和 28 天每日一次）? ?生命体征? ?血流动力学指标（SBP, DBP, HR, CVP, PAP） ??心输出量? ?动脉血及混合静脉血（或中心静脉血）血气? ?血管活性药物剂量 ??呼吸支持条件 记录指标与时间点 ?记录指标 2（最初 7 天内每日记录，其后在第 14, 21 和 28 天记录） ??生理指标? ?每日液体平衡? ?微生物资料? ?抗生素治疗 ??APACHE II 评分? ?SOFA 评分 研究指标 ?主要研究指标： 28 天病死率。 ?次要研究指标?：?ICU 病死率，住院病死率，6 个