三级综合医院现场评审评价情况.pptx

三级综合医院现场评审评价情况慨 述原卫生部医管司已出台了十类医院评审标准《三级综合医院评审标准实施细则(2011版)》《三级儿童医院评审标准实施细则(2011版)》《三级眼科医院评审标准实施细则(2011版)》《三级肿瘤医院评审标准实施细则(2011版)》《三级妇产医院评审标准实施细则(2011版)》《三级心血管医院评审标准实施细则(2011版)》《三级精神病院评审标准实施细则(2011版)》《三级传染病医院评审标准实施细则(2011版)》《三级口腔医院评审标准实施细则(2011版)》《二级综合医院评审标准实施细则(2012版)》新标准的特点与思路—试图探索新指标新体系新方法新理念探索更为科学的指标和标准体系改进现场的检查与评价方法建立动态的质量与信息监测持续改进管理方法与理念借鉴JCI、日本、台湾地区评审标准北京地区医院连续9年试点各省、市卫生厅(局)的评价实践原卫生部连续五年医院管理年活动国际患者安全目标启动美国单病种过程质量管理指标体系新标准涵盖的内容与特点符合医改政策与医改的总体目标涵盖了近几年来的法律办法规范有强大的国际安全质量运动背景采用了国际公认的医院评价标准以病人为中心以安全质量为主线使老百姓得实惠医务人员受鼓舞新标准设计思路与方法新标准在设计思路上是按照基本标准、核心标准，与优质标准呈螺旋式递进关系在使用标准和评价方法上，采用审核自查报告、现场追踪检查、数据分析、社会评价与周期性评价及专项检查相结合的方法在管理的理念上采纳PDCA循环率理论，坚持质量持续改进用PDCA的循环理论评价结果，促进医院持续改进的进程《标准细则》适用范围 《三级综合医院评审标准实施细则(2011年版)》适用于三级综合性公立医院，其余各级各类医院可参照使用本细则共设置7章73节378条标准与监测指标第一章至第六章共67节342条636款标准，用于对三级综合医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用在本说明的各章节中带“★”为“核心条款”,共48项 第七章共6节36条监测指标，用于对三级综合医院的医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价《标准细则》项目分类基本标准:适用于所有三级综合医院核心条款:为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核 心条款”，带有★标志可选项目 :主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目表1：第一章至第六章各章节的条款分布名称节条款核心条款★第一章医院功能任务631334第二章医院服务833385第三章患者安全1025264第四章医疗质量安全管理与持续改进2716337927第五章护理管理与质量持续改进530532第六章医院管计6734263648 结果表达,现场评判的要点与原则结果表达A--优秀B--良好C--合格D--不合格E--不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目(精神病科)，或同意不设置的项目表2：标准条款的性质结果ABCD优秀良好合格不合格有持续改进，成效良好有监管有结果有机制且能有效执行仅有制度或规章，未执行PDCAPDCPD仅P或全无表3：评审达标结果项目类别第一章至第六章基本条款其中,48项核心条款C级B级A级C级B级A级甲等≥90%≥60%≥20%100%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%100%≥60%≥10%现场评判的要点与原则现场评审要点--质量、安全、服务、管理、绩效对结构总体如药事和药物使用管理的评审，而非仅仅对药学部门的工作进行评价多角度全方位印证突出技术性，重视医疗工作的内涵对医疗全过程质量与安全监控管理规范，变人管为制度管和文化管现场评审原则先全部符合C→再考虑B →全符合B →再考虑A →全符合A →最终结果为A(医院自评为A) 现医院自评A条款、核心条款、涉及重大安全的条款必查根据病案首页报告，找出聚焦点，判断是个案还是系统问题？如围手术期死亡率、择期手术死亡率、并发症、重返手术室、当天在入院等以案例或事件为线索的现场个案追踪与系统追踪全面关注：人员、操作、制度、流程、材料、药品、设施、环境注意收集典型案例定性定量相结合全面分析现场评审评价结果具体判定如无药物临床试验机构(GCP)，结果判定为“D”如无制剂室，结果判定为“D”不要求建立静脉用药集中配制中心，但肠外营养药与细胞毒性药物应在超净净化台或百级生物安全柜并符合条件的场所实行全院统一集中配制和发放，如未做到结果判定为“D”现场结果判定为“C”(医院自评为“C”):C每一条都符合(有一条不符合，则判定为“D”)现场结果判定为“B”(医院自评为“B”)：符合“C”并达到“B”条款中的每一条(有一条