浅谈三级综合性医院现场评审分析报告.ppt

凝聚正能量，再创新辉煌！ 一九九四年医院顺利通过卫生部三级综合医院评审巳十八年，第二次评审又巳期满，在各级领导的关心和支持下，在院党委开拓、创新、正确领导下，在全院同志的努力拼搏、开拓进取、扎实工作下，经过医院几代人的共同努力，医院全面建设、现代化水平及各项工作都取得了瞩目、非常可喜的成绩！这次评审不是为通过，不是评比、不是选优，而是按照新的医院评审标准和要求，而是为了医院全面建设及现代化建设更上新台阶！予祝你院的明天取得更加辉煌的成绩！ 为创建三级综合性医院作贡献！ 你们的付出一定会得到好结果！ 本次讲稿与你们共同沟通的内容 1、怎么评、评什么，怎么准备、准备什么 2、如何开好评审中期质量管理持续改进会 3、迎接评审准备及现场各类人员注意什么 4、兄弟医院评审工作中的启示 以创促建 以创促改 以创促新 以评促建 以评促改 以评促新 创建三级医院后的主要成效 提高了医疗卫生事业的宏观管理意识 促进了医院的标准化管理和目标管理 促进了医院内涵、基础建设和质量建设 促进了专科建设、医学科研和科技进步 提升了医院维护医患双方合法权益的能力 促进了医院精神文明、医德医风建设 加速了医院硬件、服务设施、环境的改善 引起了各级政府社会各界的理解、支持和帮助 一、认真学习省三级医院标准与细则 1、卫生厅新标准的六个注重： 注重社会公益 注重医护质量 注重患者安全 注重社会评价 注重持续改进 注重客观真实 2、把握三级综合性医院基本标准 1、 功能任务与依法执业 2、 医院规模 3、社会公益性 4、学科建设与人才队伍 5、临床教学与科研工作 6、医院运行效率 7、信息化建设与社会公益性 3、三级综合性医院评审标准 核心内容：质量 安全 服务 管理 绩效 持续改进 社会公益性职能 医院管理 医疗、护理质量与持续改进 伤病员安全管理 医院服务 临床科室枝术标准 二、评审中注意的实事求是 1、 发现医院亮点成绩 2、帮助找问题、找差距 3、重点项目突出 4、创建工作认识、措施、做法 5、 善于总结、注重持续改进留痕迹 三、准备什么、怎么准备 怎么查、查什么 1、查看医院创建三级综合性医院评审资料 2、查病历资料：归档、运行、门诊病历及处方 3、查医院职能科室及各科室各活动记录本 4、查医院及医务人员依法行医、依法执业 5、查医院为患者服务、规定、措施、流程 6、查医疗纠纷处理流程及案例持续改进 7、查在院病人知情告知落实情况 8、查医、护人员交接班记录本 9、查出院病人随访记录及现场抽查 10、查医院人力资源配置 11、查教学资质、运行及科研、论文等 12、查医疗数、质量指标及运行效益指标 13、查阅医院十二、五规划，年度规划及小结 14、查科室临床技术和水平，新技术、新项目 15、查科室临床路径及单病种实施 情况 16、查医疗、护理质量及持续改进案例 17、危急值报告、记录、处治及病程记录 18、查医院社会公益性工作规定及成效 19、查党务、工会重要活动规定及活动记录 20、查近几年各项重要文件及活动落实情况 21、查后勤保障规定、措施、流程、持续改进 22、考核咨询医务人员创建三级综合性医院知晓 23、考核咨询医务人员为患者应提供服务知晓 24、考核询问医务人员核心制度及相关规定知晓 25、考核各专科相关重要疾病诊疗原则 26、考核医务人员专科技术操作熟练度 27、考核拉动院外急救及院内急会诊演练 28、现场核查突发公共卫生事件予案及物资 29、现场测评病员对医院满意度调查 30、末提到的内容不等于不查，以上是重点 如何实施PDCA及追踪检查 医院创建从PDCA顺行准备 内部自查自纠实施倒置追踪检查 评审实施追踪检查 个案、系统 PDCA管理方法 Plan：计划 DO：实施 Check：检查 Action：处理 内容包括：项目名称 问题描述 原因分析 计划 P 实施 D 检查 C 处理 A 效果评价 利用：鱼骨图、柱状图、各种表进行统计分析手段 应设计一个流程 第一步：各科室及机关职能近二年各找出相关内容按上表填写持续改进表 第二步：在以上基础上内、外、医技科及职能部门医务、护理、感染、质控、后勤可自选或指定各做一项利用各统计分析手段做完善的持续改进案例到医院专题会演讲选优， 第三步：从演讲选优中选出5项汇编成《医院质量持续改进实践汇编》 第四步：从5项中选出1项为评审中召开质量持续改进会作准备并组织试讲，请相关科室参讲 注意：所有案例均要有来源及经得住追踪检查 四、召开好一次质量持续改进讲评会 医疗护理质量持续改进会选题 1、应急管理质量持续改进 2、病历管理质量持续改进 3、用血管理质量持续改进