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经肛门切除术的局限性 Dana R Sands, MD, Cleveland Clinic Florida Slide #1 感谢Wexler 博士的邀请。我将谈论我最喜欢的主题之一，那就是经肛门切除。 Slide #2 我没有声明。 Slide #3 这张幻灯显示的是直肠癌局部切除的趋势，数据收集自 1990~2003 年的国家癌症数据库。 大家可以看到T1 和T2 期直肠癌行局部切除呈现上升趋势，但矛盾的是，同一时期行局部 切除的T1 和T2 期直肠癌患者的生存率呈下降趋势。 Slide #4 因此我们必须明白，当我们考虑做局部切除时，只是因为我们可以做这样的手术，但并不 意味着必须做这样的手术。有一些因素限制了经肛门切除术的应用，其中最重要的是肿瘤 以及肿瘤相关因素，还有一些患者方面和技术方面的因素。我们还将谈论一些经肛门切除 新的直肠镜。 Slide #5 我们首先要回答是否应该做局部切除的问题。在前面的会议中我们了解到很多治疗直肠癌 的方法。可以做全直肠系膜切除（TME ）、经肛门局部切除术（TAE ）和经肛门内镜微创 手术（TEM ）。我对TEM 非常偏爱，因为这是我所熟悉的和伴随我成长的。 Slide #6 这是我个人做 TAE 手术的感受。我的手术视野从来都不是很大，看得不清楚。我开始做 TEM 是因为 Wexler 博士让我很快就意识到手术视野很好，而我也很喜欢做这种手术。除 此以外也有来自文献的支持，与 TAE 相比，TEM 至少能获得更好的手术标本，局部复发 率更低。 Slide #7 所以，如果决定做局部切除，可以使用一种先进的技术，在我看来，那就是 TEM 。下一 步是明确肿瘤的侵袭性，这关键在于预测淋巴结微转移，但正如我们今天在第一部分会议 里听到的那样，这很难。我们可以使用其他指标，如肿瘤形态，还可以通过影像学和病理 学检查来确定是否适合行局部切除。我们必须掌握这些要点。 Slide #8 首先是肿瘤形态。我们不要忘记最好的检查手段是直肠指诊。如果能触摸到肿瘤，我们可 以得到很多线索，如质地、移动度、大小、是否溃烂，以及距离齿状线的距离。 Slide #9 我们已从Kalaty 博士那了解到直肠癌的分期，但淋巴结微转移很难通过影像学手段发现。 这张幻灯大家可以看到超声内镜、CT 和 MRI 预测淋巴结受累的敏感性和特异，它们都不 够完美。 Slide #10 如果我们对比二维超声、三维超声和CAT 扫描，有可能三维超声的诊断率会高一些。 Slide #11 如果我们看一下最近的一项关于直肠内超声的荟萃分析，关于直肠内超声有 35 项研究， 几乎3000 例患者。诊断淋巴结受累的敏感性约75%，所以还有很大程度的改善空间。 Slide #12 那么 MRI 如何？你会再次听到很多关于 MRI 的信息。我们不能只关注淋巴结的大小，正 如 Berho 博士所谈到的，有一些淋巴结不足 5 mm 。所以，如果能结合淋巴结边缘的特点 （如边缘不规则）及信号强度，可以增加MRI 诊断淋巴结转移的敏感性和特异性。 Slide #13 最近一项关于 MRI 的荟萃分析表明，MRI 评估淋巴结转移的敏感性和特异性仍然在 70 ％ 范围内。 Slide #14 既然没有一种影像学方法能够准确预测淋巴结微转移，那么肿瘤的病理学检查可以吗？我 们都知道，血管浸润、淋巴管浸润、黏液分泌以及分化程度一直以来都被认为是不良病理 指标和不良预后指标。一些较新的指标如肿瘤出芽和黏膜下浸润深度可能不会出现在常规 病理报告中，但当考虑局部切除的指征是否充分时，应该关注这些指标。 Slide #15 这是肿瘤出芽的图片。在肿瘤边缘存在微转移病灶，常规病理报告不会提及肿瘤出芽，但 它的确应该被报告。 Slide #16 这是 T1 期直肠癌的粘膜下浸润。粘膜下浸润的深度非常重要，但同样不会在常规病理报 告中提及。我们发现在3 种深度（浅层的Sm1、中间层次的Sm2、最深层的Sm3 ）的粘膜 下浸润中，浸润程度最深的 Sm3 的肿瘤学特征和肿瘤学行为最差，存在淋巴结微转移的 风险高。因此，我们对低级别肿瘤，如 T1 、T2 期肿瘤进行分层时，应该收集这些信息， 用以评估肿瘤的侵袭性。 Slide #17 这是401 例直肠癌患者，88 例T2 期患者行较为正式的切除，其中 19％有淋巴结转移，淋 巴结微转移的预测指标为神经周围浸润和血管浸润。 Slide #18 再者，并不存在一个简单的答案可以回答局部切除和根治性切除哪个更好，我们必须把所 有因素放在一起看。那么患者因素如何？