2014年CCEP血脂异常防治专家建议讨论稿.PDF

2014 年 CCEP 血脂异常防治专家建议 （讨论稿） 中国胆固醇教育计划 《2014 年 CCEP 血脂异常防治专家建议》专家组 血脂异常是动脉粥样硬化性心血管疾病 （ASCVD，包括冠心病、脑卒中以及外周动脉疾病等）最重要的危险因素之一。 近 30 余年来，我国居民中血脂异常的流行趋势日趋严重，对 ASCVD 的防治形成严峻挑战。为进一步做好血脂异常防治工作， 中华医学会心血管病学分会联合中华医学会糖尿病学分会等学术机构组织专家，于 2007 年制定并颁布了 《中国成人血脂异常 防治指南》。 该指南颁布以来，对于我国血脂异常的规范化防治发挥了积极促进作用。近年来，随着一系列新研究结果的陆续发表，为血 脂异常管理策略提供了很多新信息。新近，美国心脏病学会 (ACC)与美国心脏协会(AHA)于 2013 年底更新了成人降胆固醇治疗 指南 （ACC/AHA 降胆固醇治疗指南 ）。虽然该指南针对美国患者而制定，但仍可能对我国现行的降脂治疗理念产生一定影响。 如何评价该指南、如何在我国积极合理的开展血脂异常和 ASCVD 的防治工作，是一个亟待解决的问题。目前我国血脂异常防 治指南的修订工作已经启动。为规范我国新指南颁布之前的血脂管理临床实践，藉此中国国家胆固醇教育计划(CCEP)开展 10 周年之际，CCEP 委员会组织部分专家制定这一专家建议，旨在针对当前血脂异常防治方面的一些关键问题进行阐述，为我国 临床医生提供科学合理的指导建议。 一、无 ASCVD 患者的血脂管理 大量研究表明，胆固醇是动脉粥样硬化斑块的主要成分，没有胆固醇就没有动脉粥样硬化斑块以及由此所诱发的多种 ASCVD， 因此高胆固醇血症被视为ASCVD 最重要的危险因素之一，积极控制胆固醇水平是降低 ASCVD 风险的关键措施。 （一）血脂异常的干预靶点 临床常规检验提供的血脂参数包括总胆固醇 （TC）、高密度脂蛋白胆固醇 （HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇 （LDL-C）、极低 密度脂蛋白胆固醇 （VLDL-C）与甘油三酯 （TG）等。现有流行病学与临床研究表明，低密度脂蛋白 （LDL）是致动脉粥样硬化 病变的基本因素。基础研究发现，LDL 通过血管内皮进人血管壁内，在内皮下滞留的 LDL 被修饰成氧化型 LDL，后者被臣噬细 胞吞噬后形成泡沫细胞。泡沫细胞不断增多融合，构成动脉粥样硬化斑块的脂质核心。鉴于 LDL 在 ASCVD 发生的病理生理机 制中的核心作用，并且大量随机化临床研究也证实降低 LDL-C 可显著减少 ASCVD 事件风险，因此在降脂治疗中，应将 LDL-C 作为主要干预靶点。 同时，近年来日渐增多的证据显示，极低密度脂蛋白 （VLDL）与 ASCVD 的发病风险也密切相关，因而VLDL-C 应成为降胆固醇 治疗的另一个可能的目标。LDL-C 与VLDL-C 统称为非HDL-C，二者包括所有致动脉粥样硬化性脂蛋白中的胆固醇，因此非HDL-C 可作为降 LDL-C 治疗的替代指标。临床上，非 HDL-C 数值由 TC 减去 HDL-C 而获得。 流行病学研究发现，HDL-C 与 TG 水平也与 ASCVD 的发病存在相关性，HDL-C 水平降低和 （或）TG 水平增高的人群中，ASCVD 的发病风险也增高。然而，近年来所完成的多项以升高 HDL-C 和 （或）降低 TG 为治疗目标的药物试验未能降低主要心血管终 点事件发生率。因此，在血脂异常的治疗方面，目前仍建议以LDL-C 为主要靶点。在保证 LDL-C （或非 HDL-C）达标的前提下， 力争将 HDL-C 和 TG 控制于理想范围内 (HDL-C≥1.04mmol/l，TG＜1.7mmol/l)。生活方式治疗是升高 HDL-C 和 （或）降低 TG 的首要措施。若 TG 严重升高 （≥5.6 mmol/L）（甘油三酯单位换算：mmol/L＝mg/dl ×0.0113）时，为降低急性胰腺炎风险， 可首选贝特类或烟酸类药物治疗。因为缺乏临床终点获益证据，不建议应用药物升高 HDL-C。 （二） 降胆固醇治疗目标值 新近颁布的 ACC/AHA 降胆固醇治疗指南放弃了降胆固醇治疗目标值，而是根据患者心血管危险水平建议应用不同剂量与强度 的他汀治疗。然而，设定降胆固醇治疗目标值并以此为导向进行药物治疗是广大临床医生所熟悉且广泛应用的治疗模式，并 且并无证据表明取消目标值具有优势。基于现有流行病学和临床研究，根据患者整体心血管风险水平确定适宜的降胆固醇目 标值是合理的。明确治疗目标值，有助于临床医生根据患者基线胆