腹腔镜胆囊切除术术式应用近况.doc

腹腔镜胆囊切除术术式应用近况摘 要：总结腹腔镜胆囊切除术术式的应用，在复杂胆囊手术中，合理选用腹腔镜胆囊切除术式，不但可简化手术、降低手术风险，而且可以达到胆囊造瘘与标准胆囊切除相结合的效果。不失为一种明智的选择。? 关键词：腹腔镜胆囊切除术；手术方式；操作技巧；综述? 自1987 年法国的外科医生Philipe Mouret首次完成腹腔镜胆囊切除术（LaparoscopicCholecystectomy，LC）至今已有20年历史。LC以其创伤小、痛苦轻、恢复快、腹部瘫痕小、疗效肯定等优点，已成为目前治疗胆囊良性疾病的首选术式，在各级医院广为开展，成为外科医生学习和研究的热点。经过20年来外科医生经验的不断积累和技术的不断提高以及相关设备器械的完善更新，其手术适应证逐步扩大，现将近年来腹腔镜胆囊切除术的研究进展做一综述。? 1 验案分析? 任天顺等［1］回顾性分析2000 年11 月～2003 年4 月，经后三角入路解剖胆囊管行300 例LC的临床资料。结果为经后三角入路解剖胆囊管，顺利完成LC 282 例；中转开腹18 例，中转开腹率6.0 %（18/300）；术后发生并发症2 例，占0.7 %（2/300）。结论为经后三角入路解剖胆囊管进行LC 是一种安全、容易掌握的手术方法。? 龚连生等［2］报道在常规解剖胆囊三角失败后改为逆行切除；应用腹腔镜逆行胆囊切除的方法对27 例因胆囊三角冰冻性粘连、常规解剖胆囊三角失败的胆囊结石病人进行胆囊切除。结果：27 例病人中3 例病人中转开腹，占11.1 %，其余病人腹腔镜手术成功，所有病人术后恢复顺利，无并发症发生。结论：因反复炎症，使胆囊在三角发生冰冻性粘连，腹腔镜逆行胆囊切除是一种安全有效的方法。? 朱定华［3］回顾性分析2001年3月~2006年1月，共行LC术479例。术中遇到的胆囊三角解剖困难68例， 其中胆囊三角严重粘连者29例， 胆囊管结石嵌顿17例， 胆囊管过短（≤1cm）6例，胆囊动脉变异16例；根据情况分别采取逆行切除胆囊，胆囊切开取石，胆囊大部分切除、中转开腹术（术中处理见表1）结果为全组中61例完成LC，中转开腹7例。26例置腹腔引流管， 1～5 d后拔管；胆总管轻微刺伤2例，采用无损伤线缝合；伤口感染3例，经换药后治愈；膈下积液6例，其中经B超引导穿刺抽液2例，经延长抗感染治疗4例，已痊愈。无胆漏、大出血等严重并发症。结论为根据胆囊三角解剖困难的具体情况作相应处理，有利于提高LC的成功率，减少LC并发症。但解剖极困难时，需果断中转开腹。 毛盛名等［4］回顾性分析22例腹腔镜胆囊大部分切除术（laparoscopic subtotal cholecstectom，LSC）临床资料和治疗效果，22例LSC无1例中转开腹，无1例严重并发症发生，全部病例治愈出院。结论：LSC为一种简便、安全有效且非常实用的治疗复杂胆囊炎手术方式。? 姜湘范等［5］报道的30例LSC体会：肝外胆管损伤是LC最严重的并发症；国内外大多数作者认为LC的胆道损伤率较高为1.4%［6］，开腹胆囊切除术，损伤率为0.2%~0.25%［7，8］。其院在未采取LSC前胆管损伤率为0.37%，以后对难处理胆囊采用LSC胆管损伤率降至0.1%。因此，该方法对降低肝外胆管损伤具有明显效果；有人把LSC看作是预防医源性胆管损伤的一种有效措施［9］。? 赵文彬等［10］回顾性分析36例LSC的手术方法、手术疗效及并发症，均在腹腔镜下行胆囊大部分切除，无中转开腹、无术后出血及肝外胆管损伤，手术时间（56+16.5）min，开始下床活动时间（13+4.3）h，开始进食时间（23+8.5）h，住院时间（5+1.5）d，术后胆漏1例，经保守治疗治愈。随访7~28个月，未见与手术有关的并发症。在复杂胆囊手术中，LSC可简化手术，降低手术风险，可收到胆囊造瘘与标准胆囊切除相结合的疗效。LSC主要适用于：肝内型胆囊―胆囊与肝实质界限不清，难以分离；术中保留胆囊床部分胆囊壁，可防止肝创面过大甚至损伤肝实质，造成难以控制的肝创面出血。萎缩性胆囊炎―胆囊床致密粘连，强行分离会致伤肝脏，引起广泛渗血、出血；同时，可因胆囊严重萎缩变形，解剖结构难以辨清或胆囊三角致密粘连难以分离；为了避免不必要的副损伤，可保留胆囊管。化脓坏疽性胆囊炎―胆囊充血，组织脆性大，分离胆囊床时极易出血、渗血；炎症导致Calot三角充血水肿明显或组织致密瘢痕，冰冻粘连，使解剖结构不清，即使逆行法也难以分离出胆囊管甚至胆囊壶腹；此种情况，本属LC禁忌，需要中转开腹，而采用LSC，保留胆囊管甚至部分胆囊壶腹，切除胆囊大部，清除病灶结石及坏疽组织，不仅达到了预期目的，而且避免了严重并发症的发生。Mirri