腹腔镜肾上腺切除术疗效观察.doc

腹腔镜肾上腺切除术疗效观察作者单位：150040 黑龙江省森工总医院 通讯作者：王宏志 【摘要】 目的 观察腹腔镜肾上腺切除（LA）治疗肾上腺良性肿瘤的疗效。方法 2007年12月～2010年12月，52例肾上腺占位性病变均行腹腔镜肾上腺切除术。结果 52例手术除2例中转开腹外，其余全部成功。手术时间40～130 min，平均72 min。术中出血量10～100 ml，平均54 ml。术后住院时间5～8 d，平均7 d。结论 腹腔镜肾上腺切除术创伤小，术中出血少，术后恢复快，是治疗大多数肾上腺占位性病变的首选术式。 【关键词】 腹腔镜； 肾上腺切除术 自1992年Gagner等报道了应用腹腔镜行肾上腺肿瘤切除术以来,腹腔镜在肾上腺手术中的应用越来越广泛，目前已成为肾上腺切除术的金标准。2007年12月～2010年12月，笔者所在医院采用腹腔镜两种术式共行腹腔镜肾上腺腺瘤切除术52例，临床效果满意，现将体会报告如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 本组52例肾上腺肿瘤患者，男22例，女30例；年龄35～60岁，平均42岁；肿瘤位于右侧27例、左侧25例，均为单发。术前均行血、尿生化及B超、CT等影像学检查。所有患者均行血皮质醇、肾素、血管紧张素、醛固酮及儿茶酚胺测定。术前诊断原发性醛固酮增多症10例、皮质醇腺瘤18例、嗜铬细胞瘤5例，肾上腺囊肿6例，无功能腺瘤11例，结节状腺瘤样增生2例。瘤体大小为1.3～5.2 cm。 1.2 手术方法 1.2.1 经腹腔途径 患者全麻，健侧45°卧位。于脐水平患侧腹直肌外缘制备气腹，压力12 mm Hg，该点置入Trocar和观察镜。直视下于锁骨中线肋弓下2 cm和腋前线脐水平偏上方分别置入第2、3个Trocar。可于腋前线第2和第3个Trocar之间增加1个Trocar，用于牵引肝脏或脾脏。在肾脏内上方打开Gerota筋膜，寻找并游离肾上腺。分离肾上腺中央静脉，钛夹将其夹闭，然后用剪刀剪断血管。分离肾上腺周围组织，将肾上腺充分游离后切除。标本装入标本袋，放置腹腔引流管。 1.2.2 后腹腔镜途径 取右侧卧位，常规消毒铺巾。腋中线髂棘上2 cm（A点）切开皮肤约2 cm，血管钳撑开肌层达腰背筋膜，并穿透腰背筋膜至腹膜后间隙，示指深入分离腹膜后间隙，将腹膜推开后经该切口放入自制水囊，充气800 ml。示指自该点伸入后腹腔，分别于腋后线肋缘下（B点）、腋前线肋缘下（C点）、腋前线平行A点位置（D点）分别再做3个穿刺点，在B点置入10 mm Trocar，在C点及D点分别置入5 mm Trocar。经A点放入腹腔镜，其余3个Trocar置入相应腔内操作。进入后腹腔后，用超声刀锐性分离腹膜外及Gerota筋膜后的脂肪组织，纵形切开Gerota筋膜，分离肾上腺或肿瘤，将肾上腺或肿瘤切除。肾上腺切除时，分离显露中央静脉，双重钛夹夹闭后离断。用标本经腋后线切口取出，观察是否有活动性出血，彻底止血后，在术野内置引流管一根，缝合切口。 2 结果 52例手术中早期1例因术中渗血较多，视野不清和经验不足改开腹手术，1例术中出血、脂肪过多和黏连至解剖位置不清而中转开腹手术1例，余均成功完成手术。手术时间40～130 min，平均72 min。术中出血量10～100 ml，平均54 ml。术后住院时间5～8 d，平均7 d。 3 讨论 3.1 随着现代腹腔镜的发展，腹腔镜技术在泌尿外科邻域得到了广泛的应用。经腹腔途径解剖标志清楚，视野开阔，操作空间大，定位容易，手术适应性强，尤其适用于肾上腺位置较高和肿瘤体积较大者，可同时检查腹腔内其他脏器是否病变，且手术操作容易掌握［1］。本组9例全部获得成功。经腹膜后入路的腹腔镜手术方式，目前应用较广泛。手术在后腹膜间隙进行，路径直接，减少了对腹腔的干扰，术后患者恢复快。但暴露困难、操作空间小、解剖标识不容易辨析。本组43例经后腹腔途径，2例中转开腹。笔者认为该方法虽然需要人工扩张建立腔隙，解剖标志不明显，操作空间小，但暴露肾上腺更直接、更安全，侵袭性更小，避免腹腔脏器的损伤，更适合以前有腹腔手术史的患者。 3.2 笔者体会，腹腔镜肾上腺肿瘤手术部位深，术前应仔细阅读影象资料，明确毗邻关系，若肿瘤与腺体不能分清或完整显露肾上腺有困难时，可采取包括肿瘤在内的肾上腺全切或次全切术。经腹腔途径行腹腔镜肾上腺切除术，因其具有前腹腔空间广阔，内脏标识清楚,立体感强，肿瘤与腔静脉、腹主动脉等组织关系暴露清晰等优点，是适合初期开展应用或特大肿瘤手术应用。而后腹腔镜肾上腺肿瘤切除术，因其具有手术入路简洁，术中损伤小，切口少，术后无腹腔干扰，恢复快，对术者水平要求较高等特点，适合腹腔镜技术成熟后肾上腺肿瘤首选的