腹腔镜胆囊切除术胆管损伤临床研究.doc

腹腔镜胆囊切除术胆管损伤临床研究【摘要】 目的 探讨腹腔镜胆囊切除术胆管损伤的原因及预防。方法 回顾分析21例患者的临床资料。结果 在本组21例LC胆管损伤患者中，即时发现中转开腹手术15例，延后发现开腹手术12例，保守治疗4例；术后住院时间9~30 d；除1例术后6个月并发胆管狭窄再次手术外，其余患者术后随访6个月均无严重并发症发生。结论 术者一定要有高度负责的责任心，在视野清晰的情况下用钛夹夹闭止血，切勿盲目乱夹；胆囊三角解剖时尽可能操作轻柔，避免强拉撕扯；当LC中遇到胆管及其他脏器的损伤时，必需终止LC改行开腹手术，中转开腹是确保患者安全和减少手术失误及并发症的明智之举。 【关键词】 腹腔镜胆囊切除术；胆管损伤 腹腔镜胆囊切除术(LC)以手术创伤小、患者痛苦小、术后恢复快等优点，成为治疗胆囊疾病的金标准，胆管损伤是目前LC严重的并发症之一,应当引起足够的重视。现总结本院LC胆管损伤21例，对其发生原因及处理方法经过临床分析报告如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 本组21例，其中男14例，女7例；年龄31~72岁；胆管损伤部位：胆总管损伤17例，右肝管损伤1例，肝门部胆管损伤3例；病程1 d~18年；行胆管空肠Roux-en-Y吻合术11例，肝门部胆管成形胆管空肠Roux-en-Y吻合术2例，胆管修补T管引流术5例，胆管单纯修补1例,单纯腹腔引流2例。 1.2 胆管损伤的因素 本组发生胆管损伤的原因为：胆囊炎症较重，胆囊三角粘连严重，解剖层次不清，术中分离时三管关系辨别不清，易造成致胆管横断或误夹损伤；胆囊管过短，在游离胆囊管时由于过短，分离钳将胆总管或肝总管戳孔或撕破；术中出血，盲目乱夹；电烧灼伤；手术人员的技术操作不熟练，在Calot三角区电凝过于靠近胆管致胆管损伤；术者缺乏经验，对Calot三角管道结构判断失误、肝外胆管辨认不清而导致损伤；如果术中即时发现胆管损伤后，应采取积极有效的处理措施：本组有15例及时中转开腹手术者，行胆肠吻合、胆管修补等措施，术后未发生并发症，均全愈出院，其余病例均为术后1~4 d发现，再次手术时，由于组织水肿及解剖层次不清，给手术造成极大困难，其中3例行肝门部与空肠Roux-Y吻合术，1例术后6个月并发胆管狭窄在外院再次手术，术后患者恢复较慢，住院时间明显延长。 2 结果 在本组31例LC胆管损伤患者中，即时发现中转开腹手术15例，延后发现开腹手术12例，保守治疗4例；术后住院时间9~30 d；除1例术后6个月并发胆管狭窄再次手术外，其余患者术后随访6个月均无严重并发症发生。 3 讨论 腹腔镜胆囊切除术(LC)已成为胆囊切除的“金标准”手术，但随着手术范围的扩大，术中胆管损伤的发生也随之增加，LC胆管损伤发生是开腹胆囊切除术的2~4倍，胆管损伤被认为是LC术时严重的并发症之一,胆管损伤诊断的延误将导致严重的并发症,包括胆管狭窄、胆汁漏以及腹膜炎可能引起的死亡。手术中要特别注意分离清楚胆囊颈部与胆囊管接合部的组织,避免损伤胆总管。手术人员在术前就应通过病史及影像学检查资料，尽可能了解胆囊的炎症性质、程度，以及胆囊管与胆总管之间的解剖关系，充分估计LC手术难度；解剖Calot三角区时应保证视野及周围组织清晰,在实施切除或电凝时,需看清电凝及电切刀内及周围邻近的组织,否则有可能因盲目电切或电凝时将肝总管或变异的肝管、血管损伤,造成术中出血;而盲目钳夹组织又可能损伤胆管,及术后因局部迟发性坏死出血或致胆瘘。适时中转开腹手术，切勿追求LC成功率而勉强镜下操作。 Calot三角区的病变情况是决定LC成功与否的重要因素之一，对胆囊炎症相对较轻,Calot三角解剖结构清楚的大多数患者,可采取顺行性胆囊切除术切除胆囊。即首先使用分离钳对胆囊三角区做仔细解剖,遵循沿胆囊壶腹向下解剖胆囊管的手术原则,在安全的前提下力求胆囊管和胆囊动脉的解剖达到“骨骼化”,显露“三管-壶腹”,确认胆囊管、胆总管和肝管的关系后施夹切断胆囊管,靠近胆囊施夹夹闭胆囊动脉后切断。游离胆囊,将胆囊自胆囊床上剥离切除；对Calot三角区粘连严重,解剖不清的患者行LC时应选择行顺逆结合法切除胆囊。 适时的中转开腹是保证LC安全的重要措施，盲目的坚持腹腔镜操作完成手术可能导致手术并发症甚至死亡。LC中转开腹的指征应根据术者自身技术水平所定,无论中转开腹率的高低都是提高手术安全性措施的明智选择。术者遇到复杂情况时,要做到心中无数,手术安全的把握性不大时,应把手术的安全性及手术质量放在第一位，主动中转开腹手术处理,绝不能出现严重并发症再被迫中转开腹手术。 总之，术者一定要有高度负责的责任心，在视野清晰的情况下用钛夹夹闭止血，切勿盲目乱夹；胆囊三角解剖时尽可能操作轻柔，避免