腹腔镜胆囊切除术后胆管损伤.doc

腹腔镜下胆囊切除术胆管损伤1 8例临床分析 贾廷印，郭明浩 南阳医专一附院普通外科3病区 【摘要】目的探讨腹腔镜下胆囊切除术(Lc)胆管损伤的发生原因、处理方法及预防措施。方法 回顾性分析18例LC术后胆管损伤患者的临床资料。结果有2例患者术中镜下发现胆管损伤后中转开腹，行胆肠吻合术；16例术后发现。6例再次开腹修补，4例充分腹腔引流，6例行十二指肠镜下胆管内支架置入术。18例均痊愈出院。结论LC术胆管损伤主要与解剖变异、局部炎症粘连及全身因素、手术医师操作熟练程度等有关。LC术胆管损伤应及时发现．及早采取相应措施进行修补，或根据损伤程度、胆管是否梗阻、腹膜炎的轻重程度及腹腔引流是否通畅来决定是否二次手术及手术时机。 【关键词】胆管损伤 胆囊切除术 腹腔镜 手术时机 近几年来，Lc术因其创伤小、痛苦轻、术后恢复快、遗留瘢痕小等优点而被广大胆囊疾病患者所青睐。但是LC术具有一定的危险性，其并发症的发生率为2％一5％tn，其中胆管损伤是Lc术最严重且最常见的并发症之一。与传统的开腹胆囊切除术(OC)相比，LC术与OC术胆管损伤并发症比例相当。胆管损伤实际上以医源性损伤较为多见，其总发生率(OC和Lc)为0．3％-,0．5％，即大约在200～300例胆囊切除术中发生l；,Rt21。黄志强统计34家医院9 789例LC，严重并发症发生率约为1．34％，其中胆管损伤0．48％，国内刘永雄等统计3 986例LC术，并发胆管损伤13例(0．32％)。美国Roslyn对42474例开腹胆囊切除作出统计，其总并发症达14．7％，其中胆管损伤发生率为0．2％j3p23．收集我院1995年一2008年近8 000例M术，其中胆管损伤18例，现对其损伤原因、损伤类型、损伤后处理及预防措施总结如下。 1临床资料 1．1一般资料 本组病例18例，男8例，女10例，年龄25岁-78岁，平均年龄5I．5岁。其中急性结石性胆囊炎6例，慢性萎缩性胆囊炎7例，胆囊息肉1例，颈部结石嵌顿4例。· 1．2损伤类型 术中发现2例，l例肝总管与胆囊管结合处被部分切除，手术野有胆汁渗漏，l例胆总管横断；术后发现16例，6例胆总管损伤后炎性狭窄，8例胆囊管残端瘘，2例毛细胆管损伤。 1．3损伤后处理术中发现2例即行中转开腹，1例行可吸收缝线直接缝合损伤的胆管+T管引流术；1例行胆总管空肠Roux—Y胆肠内引流术。并行T管支撑引流。术后发现16例，6例胆总管损伤后炎性狭窄，l周后出现右上腹胀痛，轻微黄疸症状，肝功能损伤，立即给予十二指肠镜下胆管内支架置入术及鼻胆管引流术，术后1周症状缓解，肝功能恢复正常。痊愈出院；8例胆囊管残端瘘，2例开腹后重新结扎胆囊管，4例行开腹胆囊管修补术再切开胆总管置T管引流术；2例症状较轻者自行引流后解除；2例毛细胆管损伤术后出现轻微腹膜炎症状，保持引流管通畅，症状逐渐减轻，术后2周拔除引流管，痊愈出院。 1．4结果18例均痊愈出院，无死亡病例，全组平均随访时间为5年(9个月～lO年)，随访率95，8％，18例现无腹痛、腹胀等自觉症状，无黄疸，肝功能正常。 2讨论 2．1胆管损伤的原因 2．1．1解剖变异因素胆囊解剖变异主要有以下几种：①胆囊形态和位置的变异。正常胆囊大小约长8 cm～12 cm，宽3 cm．5 cm，容积40—60 mL，位于肝脏脏面的胆囊窝内，相当于肝右叶与肝方叶之间。变异包括胆囊萎缩、胆囊阙如、肝内胆囊、异位胆囊(位于肝右叶的后下方，肝左叶下方，肝圆韧带沟内等)。②胆囊动脉变异。正常胆囊动脉为一支，源自肝右动脉(约占85％)，变异胆囊动脉有双胆囊动脉或更多，发自肝总动脉、胃十二指肠动脉、右肝动脉前支或者肝左动脉等。③胆囊管的变异。正常胆囊管由胆囊颈延伸而成，长2 cm一3 Cm，直径约0．3 cm，大多呈锐角在肝总管右侧壁与之汇合，在十二指肠前形成胆总管，常见的变异有：可经肝总管前方或后方至其左侧壁与之汇合，或与肝总管平行至十二指肠第一段后方与之汇合，或与右肝管汇合。胆囊管也可很短或阙如鲁鲫。④肝外胆管变异。正常肝外胆管由左右肝管出肝后在肝门汇合成肝总管，再与胆囊管汇合成胆总管，变异情况主要是除左右肝管外，还可有右副肝管(6％。10％)，单独从肝门右侧出肝。可开17I于肝管、胆囊管或胆总管。 2．1．2局部炎症及全身因素 ①术中鹏囊管因炎症水肿增粗，并与周围组织粘连紧密，引起胆囊管结扎不牢，术后炎症消退，胆囊管变细后结扎线或钛夹脱落引起胆瘘，Calot三角因炎症纤维化致局部解剖不清，分离过程中损伤肝外胆管，引起肝外胆管医源性狭窄。②胆囊及其邻近组织因急性炎症充血、水肿；慢性炎症粘连、纤维化，常使肝门区、肝十二指肠韧带和胆囊之间的解剖关系难以辨认、复杂化，增加了意外损伤的机会。③慢性萎缩性胆囊炎或充满型胆囊结石