医院医院感染管理手册（征求意见稿）.docx

医院感染管理手册 #########人民医院 科室： 年份： 填 写 说 明 1.本手册内容作为科室医院感染管理工作质量考核依据，必须按时如实认真记录和填写。 2.有关数据要将原始资料妥善保存，以备查验。 3.本手册按年度编制，每年一册，已填写的手册由科室妥善保存备查。 4.如遇医院感染管理特殊情况需记录，可另加附页。 5.对医院感染管理质量考核自查（每月一次）存在的问题，应有整改措施，并在下次科室医院感染管理会议上做出小结，以体现持续改进。 6.科室组织的相关学习，要有讲义，培训要有针对性，具体内容可另附页备查。 7.科室组织的考试要有试卷和成绩登记。 8.医院感染管理会议、培训及考试每季度至少进行一次，新上岗人员有考试记录及试卷。 目 录 医院感染三级网络管理流程 科室医院感染管理小组成员名单及职责 医院感染病例监测、报告制度 医院感染报告流程 医院感染暴发报告流程 医疗废物医院感染管理制度 医疗废物管理工作流程 医务人员标准预防制度与职业暴露防护措施 各科室医院感染管理工作自查报告制度 职业暴露处理程序 医院感染管理年度工作计划 科室医院感染培训一览表 科室医院感染管理自查登记表（每月自查、详细记录） 医院感染管理会议记录（每季度要有感染管理小组会议，详细记录） 医院感染培训记录（每季度） 院感考试成绩一览表 新上岗人员院感考试成绩一览表 医院感染病例登记一览表 职 业 暴 露 登 记 表 医院感染管理年度工作总结 医院感染三级网络管理流程 医院感染管理委员会 医院感染管理委员会 决策、组织、协调 院 感 办 计划、监督、监测、培训、指导、检查 重点科室医院感染制度的建立 医院感染知识培训 消毒药械（剂）及一次性医疗用品管理 抗生素的管理 医院感染病例监测 医护人员职业暴露防护 医疗废物管理 感染控制小组监督、自查 复查、总结、评估 持续改进 降低医院感染率 科室医院感染管理小组成员名单及职责 组 长： 副 组 长： 监控医生： 监控护士： （一）医院感染管理小组职责： 1.临床科室医院感染管理小组由科主任、护士长及兼职监控医师、护士组成，在科主任领导下，负责本科室医院感染管理的各项工作，并且根据本科室医院感染的特点，制定管理制度并组织实施。 2.监督检查本科室医院感染管理的各项工作，对医院感染可疑病例及可能存在感染的环节进行监测，及时采取有效防治措施，降低本科室医院感染发病率。 3.对监测的各项指标或发生的院内感染做好登记，按相关规定及时上报院感办。 4.严格执行医院感染控制制度，发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感办，并积极协助调查。 5.监督检查本科室医院感染病例的报告及抗感染药物使用，做到合理使用抗感染药物，提高标本送检率。 6.组织本科室预防、控制医院感染知识的学习。 7.督促本科室人员严格执行各项无菌技术操作规程、消毒隔离制度、医疗废物管理制度及手卫生规范，做好个人防护。 8.做好护工、陪住、探视者的卫生学管理。 （二）医院感染管理监控医师职责： 1.在科主任、护士长的带领下，组织本科室人员学习医院感染管理规章制度及医院感染监控知识、接受本科室人员的技术咨询。 2.负责督促、协助本科室临床医师发现和报告感染病例。 3.熟练掌握医院感染诊断标准，参加本科医院感染病例会诊，向主管医师就预防控制医院感染提出建议。 4.及时反馈和上报有关医院感染信息。一经发现有医院感染暴发和流行苗头时，立即通知科主任和院感办，积极采取有效措施，控制医院感染的暴发和流行。 5.监督和检查本病区医师无菌技术操作和消毒隔离技术的应用，认真执行手卫生规范。 6.监督检查本科室医生合理使用抗感染药物，提高标本送检率。 （三）医院感染管理监控护士职责： 1.在科主任护士长及院感专职人员的指导下，检查、督促本病区医院感染管理制度、消毒隔离制度、无菌技术操作常规、手卫生的落实，及时反馈有关信息。 2.在日常护理工作中，发现病人有感染征象，应及时通报主管医师，并协助和督促医生及时报告医院感染病例和送检标本，降低漏报率，预防和控制感染。 3.指导本科室正确、合理使用消毒剂与消毒药械，指导护士抗菌药物的正确配制。 4.监督检查病房日常消毒、终末消毒管理情况和一次性医疗用品使用及用后处理情况、以及医疗废物的分类收集、转运情况，完善各种登记记录。 5.负责本病区医院感染管理知识的宣传，并组织科内护理人员参加医院感染管理和自我防护知识培训。 （四）医务人员在医院感染管理中的职责： 1.严格执行消毒、灭菌、隔离、无菌操作（包括洗手）技术和规程。 2.掌握抗菌药物临床合理应用原则，做到合理、安