2024医院感染管理质量持续改进记录表精编版.docx
2024医院感染管理质量持续改进记录表精编版
科室：[科室名称]日期：[具体年月]
一、监测指标及数据
（一）医院感染发病率
本月监测住院患者[X]例，发生医院感染[X]例，医院感染发病率为[X]%，较上月[上升/下降][X]个百分点。与去年同期相比，发病率[上升/下降][X]个百分点。
（二）目标性监测指标
1.导尿管相关泌尿系统感染（CAUTI）：使用导尿管患者[X]例，导尿管使用天数累计[X]天，发生CAUTI[X]例，感染率为[X]‰，较上月[上升/下降][X]‰。
2.中央导管相关血流感染（CLABSI）：使用中央导管患者[X]例，中央导管使用天数累计[X]天，发生CLABSI[X]例，感染率为[X]‰，较上月[上升/下降][X]‰。
3.呼吸机相关肺炎（VAP）：使用呼吸机患者[X]例，呼吸机使用天数累计[X]天，发生VAP[X]例，感染率为[X]‰，较上月[上升/下降][X]‰。
（三）手卫生依从性
本月共观察医务人员手卫生时机[X]次，其中执行手卫生[X]次，手卫生依从率为[X]%，较上月[上升/下降][X]个百分点。
（四）消毒灭菌效果监测
1.物体表面消毒效果：共采样[X]份，合格[X]份，合格率为[X]%，不合格样本主要来自[具体科室或区域]。
2.使用中消毒剂：采样[X]份，合格[X]份，合格率为[X]%，有[X]份消毒剂浓度不符合要求。
3.压力蒸汽灭菌效果：生物监测[X]次，均合格；化学监测[X]次，合格[X]次，合格率为[X]%，有[X]次化学指示卡变色异常。
二、存在问题及原因分析
（一）医院感染发病率上升原因
1.本月科室收治重症患者增多，患者病情复杂，免疫力低下，增加了感染风险。
2.部分医务人员对医院感染防控知识掌握不扎实，在操作过程中存在不规范行为，如无菌技术操作不严格。
3.病房环境清洁消毒不到位，尤其是一些卫生死角，容易滋生细菌。
（二）目标性监测指标异常原因
1.CAUTI
部分患者留置导尿管时间过长，未严格掌握拔管指征。
护理人员在导尿管护理过程中，尿道口清洁不彻底。
2.CLABSI
置管过程中未严格遵守无菌操作原则，如未戴无菌手套、铺无菌巾不规范等。
中央导管维护不及时，敷料潮湿未及时更换。
3.VAP
呼吸机管路更换不及时，增加了细菌滋生的机会。
患者体位管理不到位，未保持床头抬高30°45°，导致呼吸道分泌物引流不畅。
（三）手卫生依从性低原因
1.医务人员工作繁忙，在操作前后往往忽视手卫生。
2.部分医务人员对手卫生的重要性认识不足，存在侥幸心理。
3.手卫生设施配备不足，如洗手池数量不够、速干手消毒剂放置位置不合理等。
（四）消毒灭菌效果不合格原因
1.消毒人员未按照正确的消毒方法和浓度进行操作，导致消毒不彻底。
2.压力蒸汽灭菌设备使用不当，如装载量过多、排气不充分等，影响灭菌效果。
3.对消毒灭菌效果监测重视不够，未及时发现和处理不合格情况。
三、改进措施
（一）针对医院感染发病率上升
1.加强对重症患者的管理，制定个性化的感染防控措施，如加强营养支持、合理使用抗生素等。
2.组织医务人员进行医院感染防控知识培训，定期考核，提高医务人员的防控意识和技能水平。
3.增加病房清洁消毒频次，明确卫生死角的清洁责任，加强监督检查。
（二）针对目标性监测指标异常
1.CAUTI
严格掌握导尿管留置指征，尽量缩短留置时间，每日评估是否可以拔管。
加强对护理人员的培训，规范导尿管护理操作，确保尿道口清洁。
2.CLABSI
对置管操作人员进行专项培训，严格遵守无菌操作原则。
建立中央导管维护记录，定期更换敷料，保持导管周围皮肤清洁干燥。
3.VAP
按照规范及时更换呼吸机管路，每周至少更换1次。
加强对患者体位的管理，责任护士定时检查床头抬高角度，并做好记录。
（三）提高手卫生依从性
1.合理安排医务人员工作，避免过度劳累，确保在操作前后有足够时间进行手卫生。
2.开展手卫生宣传教育活动，通过张贴宣传海报、播放视频等方式，提高医务人员对手卫生重要性的认识。
3.完善手卫生设施配备，在病房、治疗室等关键区域增加洗手池和速干手消毒剂的数量，并合理放置。
（四）确保消毒灭菌效果
1.对消毒人员进行专项培训，考核合格后方可上岗，严格按照消毒规范进行操作。
2.定期对压力蒸汽灭菌设备进行维护和保养，操作人员要严格按照操作规程进行操作，每次灭菌前检查设备运行情况。
3.加强对消毒灭菌效果的监测，建立不合格情况追溯机制，及时发现和解决问题。
四、效果评价
（一）医院感染发病率
经过一个月的持续改进，次月监测住院患者[X]例，发生医院感染[X]例，医院感染发病