2024医院感染管理质量持续改进记录表.docx

2024医院感染管理质量持续改进记录表

一、基本信息

本次持续改进起止时间：2024年1月1日2024年12月31日

涉及科室：全院各科室

负责人：[负责人姓名]

参与人员：医院感染管理科全体人员、各科室护士长及感控医生

二、现状评估

1.感染监测数据

2024年13月全院共发生医院感染[X]例，感染发生率为[X]%，较去年同期有所上升。其中，外科手术部位感染[X]例，呼吸道感染[X]例，泌尿系统感染[X]例。

通过对感染病例的病原学分析，发现主要病原菌为金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌等，且部分病原菌呈现出耐药趋势。

2.手卫生依从性

对全院医护人员手卫生执行情况进行了3次突击检查，共观察[X]个手卫生时机，手卫生依从率为[X]%。其中，医生手卫生依从率为[X]%，护士手卫生依从率为[X]%。不同科室之间手卫生依从率存在差异，部分科室手卫生依从率低于70%。

3.消毒隔离措施落实情况

对消毒供应中心、手术室、重症监护室等重点部门的消毒灭菌效果进行监测，发现部分压力蒸汽灭菌器生物监测结果不合格，共出现[X]次。

病房物体表面消毒不彻底，在随机抽检的[X]个病房物体表面样本中，有[X]个样本细菌菌落总数超标。

医疗废物管理存在漏洞，部分科室存在医疗废物分类不清、包装袋破损等问题。

三、原因分析

1.人员因素

部分医护人员对医院感染防控知识掌握不扎实，尤其是新入职员工，缺乏系统的感控培训。

医护人员工作繁忙，在操作过程中容易忽视手卫生等感染防控措施。

部分科室管理人员对医院感染管理工作重视程度不够，监督力度不足。

2.制度因素

医院感染管理制度存在一些不完善的地方，如消毒灭菌操作规程不够细化，医疗废物管理流程存在漏洞。

制度执行不到位，部分医护人员未严格按照制度要求进行操作。

3.资源因素

部分科室手卫生设施配备不足，如洗手池数量不够、洗手液补充不及时等。

消毒供应中心设备老化，影响消毒灭菌效果。

四、改进措施

1.加强人员培训

制定详细的医院感染防控培训计划，定期组织全院医护人员进行感控知识培训，内容包括医院感染诊断标准、手卫生规范、消毒隔离技术等。2024年共组织集中培训[X]次，培训覆盖率达到100%。

针对新入职员工，开展专门的岗前感控培训，培训合格后方可上岗。

邀请国内知名感控专家来院讲学，分享先进的感染防控经验和技术。

2.完善制度建设

修订和完善医院感染管理制度，明确各部门、各岗位的职责和工作流程。制定详细的消毒灭菌操作规程和医疗废物管理细则，并发放到各科室。

加强制度执行的监督和考核，将医院感染管理工作纳入科室绩效考核指标体系，对违反制度的行为进行严肃处理。

3.优化资源配置

为各科室配备充足的手卫生设施，新增洗手池[X]个，确保每个病房、治疗室都有足够的洗手设备。定期检查洗手液、速干手消毒剂的补充情况，保证随时可用。

对消毒供应中心的设备进行更新和维护，投入资金[X]万元购置了新的压力蒸汽灭菌器和低温等离子灭菌器，定期对设备进行检测和校准，确保消毒灭菌效果。

4.强化监测与反馈

加强医院感染监测工作，增加监测频率和范围。每日对感染病例进行监测和分析，及时发现感染流行趋势。每月对各科室的感染防控指标进行统计和排名，并在医院内部进行公示。

建立感染防控问题反馈机制，定期召开医院感染管理委员会会议，对存在的问题进行讨论和分析，及时调整改进措施。

五、实施过程记录

1.13月

1月完成了全院医护人员的感控知识培训需求调查，根据调查结果制定了详细的培训计划。

2月组织了第一次集中培训，邀请了医院感染管理科专家进行授课，共有[X]名医护人员参加。

3月对各科室的手卫生设施进行了检查和补充，新增了部分洗手池和洗手液。

2.46月

4月修订和完善了医院感染管理制度，组织各科室进行学习和讨论。

5月开展了新入职员工的岗前感控培训，培训内容包括医院感染防控基本知识、手卫生规范等。

6月对消毒供应中心的设备进行了更新和维护，新购置的压力蒸汽灭菌器和低温等离子灭菌器投入使用。

3.79月

7月邀请国内知名感控专家来院讲学，分享了医院感染防控的最新理念和技术，共有[X]名医护人员参加。

8月加强了对各科室的感染监测工作，增加了监测频率和范围。对发现的感染病例进行了详细的调查和分析，采取了针对性的防控措施。

9月开展了医疗废