ckd患者高血压管理.ppt

CKD患者降压药物的选择 ACEI/ARB CCB β-受体阻滞剂 利尿剂 联合用药 ACEI ACE-I 大多数主要从尿中排泄，福辛普利和群多普利是50%肝脏排泄，不会因肾衰，药物排泄减少，导致血药浓度升高。 为达到较好的临床疗效，通常 ACEI是逐渐增加剂量的（titrated），它的主要效果与排泄方式在剂量上无明显相关性。 如果发生高钾血症，在服用主要肾脏排泄的ACEI时, 可以通过改变饮食成分、减少ACEI剂量、改为福辛普利或群多普利，或加用排钾利尿剂，来降低血钾水平。 ARB 所有ARBs 都是主要从肝脏排泄。 坎地沙坦 40% 厄贝沙坦、替米沙坦 95% 与ACEI一样 , ARB的剂量调整也是根据临床疗效、而不是肾功能。 ACE-Is and ARBs 应该谨慎使用，特别是伴有双侧肾动脉狭窄、血容量减少的患者， 否则会导致GFR的显著下降。 CKD患者服用RASI后，低血压状态（如低血容量或脓毒血症时） 可引起GFR的快速下降。 ACEI 或ARB 联合应用NSAID、利尿剂时，在败血症时，在DM患者发生AKI的风险是显著增加。 在腹泻、呕吐、高烧时，容易发生脱水、低血容量，此时应该减少ACEI 或ARB的剂量 或暂时停用。 适应症：ACE-Is and ARBs. ACE-Is and ARBs are recommended for specific groups CKD患者 尿白蛋白增多，但肾功能尚好 心血管病变预后 非CKD患者 心衰 心梗和脑卒中后 高心血管病变风险 CCB CCB在CKD患者的降压治疗中，是非常重要的。 二氢吡啶类（Dihydropyridines ） 更多的选择血管平滑肌（扩血管），较少的作用于心肌。 副作用：液体潴留、踝关节水肿，头晕、头痛、面部潮红。 非二氢吡啶类（Non-dihydropyridines ） 直接作用于心肌、窦房结、房室结， 降低心率，心肌收缩力 应用剂量：大多数CCB在损伤的肾脏患者是不引起药物蓄积的，除了尼卡地平和尼莫地平。 引起这2个药物蓄积的可能原因是： 老年患者肝脏的血流减少， 老年CKD患者要谨慎的应用这2种CCB. CCB 联合用药 维拉帕米或地尔硫卓+β受体阻滞剂（阿替洛尔和比索洛尔）： 心动过缓 非二氢吡啶类 + CNI ：血药浓度 环孢素A, 他克莫司 雷帕霉素 (西罗莫司) 依维莫司 钙离子拮抗剂，特别是非二氢吡啶类CCB,可以干扰钙调磷酸酶 抑制剂 如环孢素、他克莫司、雷帕霉素的代谢。在肾移植受体 的高血压患者，应用CCB降压同时，应用免疫抑制剂的同时，应 该密切监测钙调磷酸酶抑制剂的血药浓度，以便随时调整剂量。 Beta-blockers Beta受体阻滞剂应用广泛，已经在治疗高血压、心血管病有40年历史， 在CKD患者要注意beta-blockers的蓄积作用，确定该药的用法用量。 药物蓄积，可加重浓度依赖性副作用 阿替洛尔，比索洛尔 容易发生蓄积 卡维地洛、心得安、美托洛尔不容易蓄积。 副作用：心动过缓 适应症 降压， 缓解心绞痛 轻度、中度心衰，比索洛尔 卡维地洛、美托洛尔， 降低死亡率 严重心衰，卡维地洛、美托洛尔，可降低死亡率 在急性心梗后，醋丁酰心安、卡维地洛、酒石酸美托洛尔 心得安 噻吗洛尔，可降低死亡率 近期的系统回顾和荟萃分析显示，在CKD患者伴心衰时，鼓励应用beta-blockers，但是在不伴心衰的CKD患者，为预防死亡、心血管预后、肾脏病变的进展，没有提供有特殊意义的建议。 螺内酯 Aldosterone antagonists 1950s之后，螺内酯已经做为降压药了。 作为利尿剂，用于治疗水肿、顽固性高血压。 高剂量应用 ( 300 mg/day), 容易出现副作用，特别是类雌激素样作用，导致男性乳腺发育，月经周期紊乱。 低剂量(12.5–50 mg/day)可以有降压作用。近10年引起了新的研究兴趣。 CKD患者应用螺内酯可以减少尿蛋白，辅助其他降压药治疗顽固性高血压。 非CKD患者，用于心衰、心梗后心衰，是有益的。 存在高钾血症和GFR下降的风险，应谨慎地用于CKD 患者，并密切监测血钾和肾脏功能，以随时调整剂量。 2010中国高血压指南中ARB获得更全面的心血管及代谢综合征等新适应证 1. 中国高血压防治指南2005. 高血压杂志.?2005, 134(增刊):2-41 2. 中国高血压防治指南2010. 中华心血管病杂志.?2011, 39(7):579-616 2005年修订版 2 型糖尿病肾病 蛋白尿 糖尿病微量白蛋白尿 左室肥厚 ACEI 所致咳嗽 2010年修订版 糖尿病肾病 蛋白尿/ 微量白蛋白尿 冠心病 心力衰竭 左室肥厚 心房颤动预防 ACEI引起的咳嗽