住院糖尿病患者的血糖管理.ppt

* ICU及住院期间生存率比较结果提示，强化治疗组的转出ICU患者生存率及出院患者生存率均优于常规治疗组，且差异有统计学意义。提示强化治疗组患者获益更多。 * Leuven-1研究提示，强化胰岛素治疗能将血糖维持在不超过110 mg／dl的水平，可显著降低外科监护病房中死亡率、住院死亡率和并发症发生率 * 下表中列出了ADA和AACE对院内血糖控制目标建议： ADA推荐ICU患者的血糖控制应尽可能接近6.5mmol/L，一般 10.0mmol/L ；普通科室患者的血糖控制应尽可能接近 5.0—7.2mmol/L ，最高 10.0mmol/L AACE推荐ICU患者的血糖控制应6.5mmol/L，普通科室患者的血糖控制应为餐前6.5mmol/L， 最高10.0mmol/L * 2009年3月发表在新英格兰医学杂志上的NICE-SUGAR研究，对Leuven研究的结果提出质疑 * 这项研究共入选6104例内外科综合性危重患者，研究者将其随机分为强化降糖组（n=3054）和传统血糖控制组（n=3050）。强化降糖组的患者血糖控制范围在81～108mg/dl（4.5～6mmol/l），传统血糖控制组的血糖控制在180mg/dl或以下（≤10mmol/l）。随后观察了90天后，两组死亡率结果提示，强化降糖组的死亡率高于传统组（p=0.02）。 * 强化控糖组低血糖发生率明显增加，（6.8% vs. 0.5%, p0.001 ） * AccoDD: 严重低血糖10.5% VS 3.5% 需要医疗救治的低血糖 VADT ：严重低血糖~21% ~10% * 临床研究显示：因心肌梗死住院的糖尿病患者，低血糖和高血糖均增加死亡率 本研究入选2000年-2005年间16,871名因急性心梗住院的患者，监测住院患者的血糖水平，发现：患者平均血糖水平和死亡率成J型关系，平均血糖在110mg/dL左右时，死亡率处于最低水平，随着平均血糖的升高，死亡率逐渐增加；随着血糖水平的降低，死亡率也急剧增加，也就是说，无论高血糖还是低血糖，均增加患者死亡率 * CDS 2型糖尿病防治指南中队糖尿病围手术期的处理推荐如下： 1、在患者恢复正常饮食以前仍予以胰岛素静脉输注，恢复正常饮食后可给予胰岛素皮下注射。 2、对于术后需要重症监护或机械通气的患者的高血糖（6.1mmol/l），通过持续静脉胰岛素输注而尽可能将血糖控制在4.5～6.0mmol/l范围内，可改善预后。一般的目标6～10mmol/l在某些情况下更为合适。 3、中、小手术术后患者的血糖控制应在5～11mmol/l之间。在控制血糖同时，应注意严格防止低血糖。 * * Key Point Essentially, the key to good insulin therapy is to balance good glycemic control with a low risk of hypoglycemia. * * * * * * * * * * * VADT结果启示 近期重度低血糖 预测心血管死亡 HR 4.04 p=＜0.008 预测主要终点事件 HR 1.02 p=0.002 在严格控制 血糖的同时，应避免重度 低血糖的发生 2008 ADA Oral Presentation 糖尿病心肌梗死住院患者：低血糖、高血糖均增加死亡率 0.8 0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 0 糖尿病 死亡率（%） Kosiborod et al. Circulation 2008; 117: 1018-1027 n=16,871 ≥300 290 -300 280 -290 270 - 280 260 - 270 250 -260 240 -250 230 -240 220 -230 210 -220 200 -210 190 -200 180 -190 170 -180 160 -170 150 -160 140 -150 130 -140 120-130 110-120 100-110 90-100 80-90 70-80 70 平均血糖（mg/dl） CDS2型糖尿病防治指南：糖尿病围手术期的处理 住院患者血糖控制－疗效和安全性的平衡 高血糖 安全性（低血糖） 住院患者血糖控制 住院患者高血糖常见，严重高血糖常伴有更高死亡率和并发症 严格控制血糖在很大程度上增加了低血糖的发生 目前许多专业组织对住院患者都推荐在严格控制血糖的同时避免低血糖的发生 住院患者的胰岛素治疗 由于进食状况和其他治疗情况不断变化,住院患者的降糖治疗方案需要更为灵活 生理性胰岛素治疗方案是更好的选择 Wesorick D et al. J Hosp Med. 2008 Sep;