三级医院评审标准实施细则.pptx

二级综合医院评审标准实施细则及评判标准;四、医疗质量管理与持续改进及评判分值;18.1 考核医院贯彻落实《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范（试行）》和《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范。（2分）;18.2考核为门诊、急诊、住院患者建立并保存就诊记录/住院病案；保持病案的可获得性。（2分）;18.3考核医院保护病案及信息的安全性，防止丢失、损毁、篡改、非法借阅和使用以及对患者隐私的泄露。（10分）;18.3.2 病历（住院、门急诊）在院内的流动程 序与制度(5分） 18.3.2.1病历在院内流动程序与制度，有相关资料 1分 18.3.2.2有无丢失、非合法使用与处置病历的情况，查阅有关资料。 1分 18.3.2.3疾病、手术分类编码准确率50% 1分 18.3.2.4住院病案提取正确率100% 1分 18.3.2.5病案借阅归还率100% 1分 ;18.4考核医院应用病案书写质量的评估系统，定期提供质量评估报告。（9分）;18.4.1.4由具备资质的主治医师及以上人员主持检查工作，应对医院的质量管理部门或组织负责。1分 18.4.1.5各临床与医技科室均应有指定的专（兼）职人员负责检查工作。 1分 18.4.1.6对病案的环节与终末质量监管的信息能够用于医院质量评估，并有文字记录。 1分 18.4.1.7对病案的环节与终末质量监管的信息能够用于对执业医师、注册护师、医技人员的个人资质评估，并有文字记录。 1分 ;18.4.2考核病案质量 18.4.2.1逐步采用计算机进行病案（环节质量与终末质量）质量评价与控制。 1分 18.4.2.2自治区卫生厅规定的单病种病历。 1分 病案质量评价内容与方法：（见附件：6-8表） 抽查：出院病历、住院运行病历、急诊（留观）病历 各若干份，每项可获得性达不到80%以上的，扣5分。 ;18.5考核医院是否采用国际疾病分类ICD-10与手术操作分类ICD-9-CM-3对出院病案进行分类编码，建立科学的病案库房管理体系，包括病案编号及示踪系统，出院病案信息的查询系统。（2分）;18.6考核医院严格执行借阅、复印病历资料制度。（3分）;二级综合医院病历书写质量评估标准;一、《评估标准》的制定原则 ;二、《评估标准》的设计 ;2、重要项目 有些项目的缺陷直接影响了临床医学记录的完整，不能客观地反映疾病的发生、发展及诊断、治疗的过程。会对病人的医疗或费用造成某些方面、不同程度的影响，有碍于医院的名誉，不利于医师的培养，甚至对社会带来不良后果 ，可能由此承担法律、法规及卫生行政管理部门规定中所涉及的责任。在出现这些缺陷时，将在处罚中占有相当的权重。以此使各级医师警觉，约束自己的医疗行为，对重要的评估项目应给以重视。;3、非规范化书写 这一部分是指不规范的书写或书写中存在缺陷及空项/漏项等。出现这类问题，虽然在整体上没有明显的影响，但是不符合病历标准化评估规则、规范化的书写要求，造成信息不全、信息中断、信息丢失或信息不准确。有损于医院管理的严谨性和科学性。因此，凡是病历中要求的项目必须认真准确填写，不得空项、漏项。;三、操作程序;3. 用于病历的终末质量评价： 3-1 先用单项否决的方法进行筛选(单项否决共17条） 两项单项否决所列缺陷 乙级病历 三项单项否决所列缺陷 或缺入院记录者 丙级病历 3-2 经筛选合格病历按照评分标准进行质量评分 3-3 项目扣分采取累加的计分，最高不超过本表项目 的标准分值。;3-4 对复杂疑难病人病历、查房内容体现国内外新进展以及有教学意义的加3-5分。 3-5 总分值为100分 ≥90分为甲级病案 ≥70分为乙级病案 69分为丙级病案;四、《标准》的设计;五、评估标准;病历首页;病历首页;2. 入院记录 20分 14项; 入院记录;入院记录;入院记录;3. 病程记录 50分 41项; 病程记录;病程记录;病程记录;病程记录; 病程记录; 病程记录;病程记录;病程记录;病程记录 ;4. 出院记录