急性胰腺炎的诊断和治疗.ppt

首都医科大学附属北京友谊医院 急性胰腺炎的诊断和治疗 急性胰腺炎（AP）是指多种病因引起的胰酶激活，继以胰腺局部炎症反应为主要特征，伴或不伴有其他器官功能改变的疾病。临床上，大多数患者的病程呈自限性；20%～30%患者临床经过凶险。总体病死率为5%～10%。 临床使用术语（分类） AP：临床上表现为急性、持续性腹痛（偶无腹痛），血清淀粉酶活性增高≥正常值上限3倍，影像学提示胰腺有或无形态改变，排除其他疾病者。可有或无其他器官功能障碍。少数病例血清淀粉酶活性正常或轻度增高。 轻症AP（MAP）：具备AP的临床表现和生化改变，而无器官功能障碍或局部并发症，对液体补充治疗反应良好。Ranson评分3，或APACHE Ⅱ评分8，或CT分级为A、B、C级。 重症AP（SAP）：具备AP的临床表现和生化改变，且具下列之一者： ①局部并发症（胰腺坏死，假性囊肿，胰腺脓肿）； 　②器官衰竭；Ranson评分≥3；APACHE Ⅱ评分≥8；CT分级为D、E级。 暴发性胰腺炎或早期重症AP SAP患者发病后72h内出现下列之一者: ①肾功能衰竭（血清肌酐176.8umol/L)； ②呼吸衰竭(PaO2≤60mmHg)； ③休克（收缩压≤80ｍｍＨｇ，持续15min)；④凝血功能障碍（凝血酶原时间70%和（或）部分凝血活酶时间45s； ⑤败血症（Ｔ38.5℃、WBC16.0×109/Ｌ、剩余碱≤4mmol/L，持续48h，血/抽取物细菌培养阳性)； ⑥全身炎症反应综合征（Ｔ38.5℃、WBC12.0x 109/Ｌ、剩余碱≤25mmol/Ｌ，持续48ｈ，血/抽取物细菌培养阴性）。 临床常见的其他术语 急性液体积聚：发生于病程早期，胰腺内或胰周或胰腺远隔间隙液体积聚，并缺乏完整包膜。 胰腺坏死：增强CT检查提示无生命力的胰腺组织或胰周脂肪组织。 假性囊肿：有完整非上皮性包膜包裹的液体积聚，内含胰腺分泌物、肉芽组织、纤维组织等。多发生于AP起病4周以后。 胰腺脓肿：胰腺内或胰周的脓液积聚，外周为纤维囊壁。 AP病因 AP的病因较多，且存在地区差异。在确诊AP基础上，应尽可能明确其病因，并努力去除病因，以防复发。 常见病因：胆石症（包括胆道微结石），酒精，高脂血症。 其他病因：壶腹乳头括约肌功能不良，药物和毒物，逆行性胰胆管造影术（ERCP）后，十二指肠乳头旁憩室，外伤性，高钙血症，腹部手术后，胰腺分裂，壶腹周围癌，胰腺癌，血管炎，感染性（柯萨奇病毒，腮腺炎病毒，获得性免疫缺陷病毒，蛔虫症），自身免疫性（系统性红斑狼疮，干燥综合征），α1 抗胰蛋白酶缺乏症等。 经临床与影像、生化等检查，不能确定病因者称为特发性。 查明AP病因 详细询问病史：包括家族史，既往病史，酒精摄入史，药物服用史等。计算体重指数。 基本检查：血清淀粉酶测定，肝功能试验，血脂测定，血糖测定，血钙测定；腹部Ｂ超。 深入检查：病毒测定，自身免疫标志物测定，肿瘤标记物测定（癌胚抗原、CA199）测定；CT扫描（必要时行增强CT），ERCP/MRCP，EUS，壶腹乳头括约肌测压（必要时），胰腺外分泌功能检测等。 AP诊断流程 临床表现 腹痛是AP的主要症状，位于上腹部，常向背部放射，多为急性发作，呈持续性，少数无腹痛。可伴有恶心、呕吐。发热常源于急性炎症、坏死胰腺组织继发感染或继发真菌感染。发热、黄疸者多见于胆源性胰腺炎。 临床表现 AP还可伴有以下全身并发症：心动过速和低血压或休克；肺不张、胸腔积液和呼吸衰竭(有研究表明胸腔积液的出现与AP严重度密切相关并提示预后不良)；少尿和急性肾功能衰竭；耳鸣、复视、谵妄、语言障碍及肢体僵硬，昏迷等胰性脑病表现，可发生于起病后早期，也可发生于疾病恢复期。 体征上，轻症者仅为轻压痛，重症者可出现腹膜刺激征，腹水，Grey Turner征，Cullen征。少数病人因脾静脉栓塞出现门静脉高压，脾脏肿大。腹部因液体积聚或假性囊肿形成可触及肿块。其他可有相应并发症所具有的体征。 辅助检查 血清酶学检查： 强调血清淀粉酶测定的临床意义，尿淀粉酶变化仅作参考。血清淀粉酶活性高低与病情不呈相关性。病人是否开放饮食或病情程度的判断不能单纯依赖于血清淀粉酶是否降至正常，应综合判断。血清淀粉酶持续增高要注意病情反复、并发假性囊肿或脓肿、疑有结石或肿瘤、肾功能不全、巨淀粉酶血症等。要注意鉴别其他急腹症引起的血清淀粉酶增高。血清脂肪酶活性测定具有重要临床意义，尤其当血清淀粉酶活性已经下降至正常，或其他原因引起血清淀粉酶活性增高，血清脂肪酶活性测定有互补作用。同样，血清脂肪酶活性与疾病严重度不呈正相关。 血清标志物： 推荐使用C反应蛋白（CRP），发病72h后CRP150mg/Ｌ提示胰腺组织坏死。动态测定血清