上消化道大量出血的诊断思路和治疗原则_1课件.ppt

上消化道大量出血的诊断思路和治疗原则 定义： 指屈氏韧带以上的消化道包括食道、胃、十二指肠、胆道及胰管的出血。 临床分析： 呕血 便血 颜色 速度 快 可 + 鲜红 慢 无 + 暗或黑 出血量 大 可 + 鲜红 小 无 + 暗或黑 部位 高 可 + 鲜红 低 少 + 暗或黑 四、出血的病因诊断： 1、食道疾病：食管静脉曲张、食管贲门粘膜 撕裂症、胃食管反病、食管癌。图1 病史 消化性溃疡：饥饿性上腹疼痛史，制酸剂有效，胃镜，X线检查证实 门脉高压：酗酒，肝炎、血吸虫性肝硬化，X线和内镜 证实 胃癌：年龄大，进行性消瘦，厌食，内镜巨大溃疡 出血性胃炎：非甾体类消炎药，皮质激素，手术，感 染，休克 胆道出血：胆管结石，蛔虫史，B超肝脓肿，血管瘤， 肝癌 体格检查 注意鼻咽部检查 消化性溃疡：剑突下轻压痛 出血性胃炎：剑突下轻压痛 胃癌：无明显体征，或剑突下触及包块，压痛，活动度差 门脉高压：蜘蛛痣，肝掌，腹壁静脉曲张，肝脾肿大，腹水，巩膜黄染，出血时脾可能缩小 胆道出血：胆绞痛，右上腹压痛，触及肿大胆囊，合并感染可寒战、高热、黄疸 实验室检查 了解出血情况：Hb,RBC,HCT,WBC,出的为全 血，早期1h可能无改变 LFT：ALT，AST，TBIL，ALB，ALP 凝血功能：PLT，PT(11~14s), TT(10~18s), APTT（30~40s)，PCT（30s） 血液生化：BUN，BUN/Cr25:1，提示出血可 能来自上消化道，与出血和肾功能相关。 3/4大出血BUN11.9mmol/L 五、治疗： 1.一般急救措施：患者应卧位休息，保持安静，保持呼吸道通畅，避免呕血时血液引起窒息，严密监测生命体征，必要时可留置胃管并根据抽吸物颜色监测胃内出血情况。 3.止血措施： ①抑制胃酸药物：常用H2受体阻滞剂（西米替丁、雷尼替丁、法莫替丁等）和质子泵抑制剂（奥美拉唑、兰索拉唑等）。 ②生长抑素：该类药物可收缩内脏血管，降低门静脉压力，被用于门静高压引起的食管胃底静脉曲张破裂出血，也可用于其他原因引起的严重上消化道出血。 * * * * 大量出血是指短时间内出血量超过1000ml或达血容量的20％的出血。 一、 上消化道出血的确定： 1、出血的直接证据 ： 呕血与黑便 。 2、失血性周围循环衰竭： 1、一般表现为头晕、心悸、乏力、突然起立可产生晕厥等。 2、严重者呈休克状态，表现为烦燥不安或神志不清、面色苍白、四肢湿冷、血压下降、心率加快等等。 3、实验室证据： 主要是血常规及潜血试验 。 4、其他表现： 氮质血症、发热。 二 出血严重程度的估计： 1、大便出血呈阳性 ： 2、大便颜色呈黑便 ： 3、出现呕血现象： 4、出现全身症状： 5、出现周围循环衰竭表现 ： 出血量5－10ml 。 出血量50－100ml 。 胃内储积血量在250－300ml 以上。 出血量超过400－500ml 。 短期内出血量超过1000ml 。 三 出血是否停止的判断： 1、反复呕血或黑便次数增多，粪便转为稀烂暗红。 2、周围循环衰竭经积极补液输血后未见明显改善。 3、红细胞计数、血红蛋白测定与红细胞压积继续下降。 4、在补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高。 (一)、上消化道出血的常见病因： 2、胃部疾病：胃溃疡、急性胃粘膜病变、胃底静脉曲张、门脉高压性粘膜病变、胃癌、胃息肉。图2 3、十二指肠疾病：溃疡、十二指肠炎、憩室。 图3 4、邻近器官疾病：胆道出血（胆石症、肝胆道肿瘤等）、胰腺疾病（假性囊肿、胰癌等）、主动脉瘤破裂入上消化道。图4 5、全身性疾病：血液病、尿毒症、血管性疾病11。