上消化道出血的诊断与治疗（幻）课件.ppt

上消化道出血的诊断与治疗 广州市中医医院消化内科吕永慧  上消化道出血 定义 上消化道出血指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰、胆等病引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠出血也属此范围。 上消化道大出血指在数小时内失血量超过1000ml或循环血容量的20%。 其是内外科临床最常见的急症之一，病死率高达8%へ13.7%，病因误诊率为20%。 病因和分类1 病因和分类2 病因和分类3 中医病因病机 饮食不节 胃中积热 迫血妄行 脾胃虚衰 情志失和 肝郁化火 火盛气逆 劳倦过度 脾胃虚弱 血失统摄 血不循经 出血 或病久 肝病日久 气滞血瘀 胃痛缠绵 胃络瘀阻 四诊断 ? (一). 判断是否属上消化道出血 呕血 口服肉食、铁剂、铋剂等 便血 咽下鼻、口腔血液、支气管咯血 无呕血、黑便,有休克 不易与内脏出血鉴别 排鲜红色便 易与结肠出血相混淆 (二)判断出血部位及原因 . 1．判断出血部位 幽门 以上出血 多为呕血 出血量小 只有黑便 出血速度慢 而无呕血，多为便血 以下出血 出血量大时 呕血多， 伴有黑便 出血速度快时 长 咖啡色 胃 短 呕鲜红或伴有血块 血液停留时间 长 柏油样便 肠 出血量小 黑便 短 暗红色或鲜红色 2．判断出血原因 .病史 l?? 五史(服药、上腹痛、饮酒、肝炎及血吸虫史) 五征(上腹压痛、黄疸、蜘蛛痣、脾大和腹水) 出血前的先兆症状和特点 l??消化性溃疡 出血前有上腹痛，出血后缓解 约50%出血前无症状 l??残胃炎或溃疡 出血前有上腹痛，恶心欲呕 有胃部份切除史 l?食管胃底静脉曲张破裂出血 常无痛，多呕鲜血 肝硬化特征 l?胃癌 消瘦、可触及上腹部包快或锁骨上淋巴结肿大 l?胰胆道出血 上腹部痛或剧痛、发热、黄疸 肝胰功能异常 遗传性出血性毛细血管扩张症 皮肤、口腔粘膜 毛细血管扩张 3. 体格检查及实验室检查 脉搏增快 大出血时最早出现的体征 血压降低 是休克的重要指标 肠鸣音活跃 大出血病人 发热 多数为低热，一般不超过38.5 ,持续3-5天. 血象 出血早期 血红蛋白、红血球压积无变化 白细胞及血小板增加 出血4-10小时后，正细胞正色素性贫血 氮 肠原性 尿 轻度升高，持续时间不超过3-5天。 质 肾前性 素 出血量大，伴休克 血 氮 休克纠正后即可恢复 症 肾后性 休克严重持久，虽纠正，仍持续不降。 4．辅助检查1 （1） 胃镜 在显性出血后48内进行胃镜检查，80%-95%的病人可明确病因。 l轻度出血 可立即做胃镜 l中度出血 应在补液、输血后，血压稳定时进行。 l重度出血 血压不宜作为可否内镜诊治的绝对指标 可边输血，边在外科医生协助下进行 (2). X线检查 l?重度消化道出血，不适宜做X线检查。 l?不能在检查同时输血或补液。 l?危重病人难以转送到放射科。 l?消化道内滞留过多的血块、血液或食物残渣易误诊。 l?表浅病变易漏诊。 4．辅助检查2 (3).选择性腹腔或肠系膜动脉造影 l 唯一能发现血管异常、动静脉瘘和血管瘤。 l 经胃镜检查未发现病灶，仍然出血。 l?上消化道大出血，出血速度〉0.5ml/min时，才能