上消化道大出血诊断和治疗图文课件.ppt

成都中医药大学附属医院 重症医学科 张松 有形之血不能速生 无形之气所当急固 ——上消化道大出血的诊断和治疗 患者杨某某，男，56岁 主诉：呕血伴便血三小时 现病史：患者三小时前进食花生米后出现呕吐鲜红色血液2次，量约800ml，混有胃内容物及暗红色血块，呕吐后约30分钟出现解暗红色血便3次，量约300g，伴头昏，心慌，出虚汗，无黑矇及晕厥，家人急送我院急诊，途中未发生呕血及解血便。 CASE 既往史：乙肝“小三阳”。 个人史、婚姻史及家族史：久居扬州，无吸烟饮酒等不良嗜好，无冶游史。已婚，配偶体健。家族无特殊病史记载。 CASE 查体：T：36℃，P：110次/分，R：20次/分，BP：80/50mmHg，神志嗜睡，检查欠合作。全身皮肤湿冷，无黄染，见肝掌，颈部多个蜘蛛痣。结膜苍白，巩膜无黄染，两侧胸廓对称，两肺呼吸音清，心率110次/分，律齐，未闻及杂音。腹部平坦，未见腹壁静脉曲张，腹软，无压痛，肝脏未触及。脾脏增大，肋下5cm，移动性浊音（+）。 考虑诊断是？ CASE 目 录 概述 诊断 治疗 中医 两个问题？ A 什么是上消化道？ B 什么是大出血？ 上消化道出血是指屈氏（Treitz）韧带以上的消化道（食管、胃、十二指肠、胰、胆及胃空肠吻合术后的空肠）出血。 屈氏（Treitz）韧带 屈氏韧带位于横结肠系膜根部、第二腰椎左侧。它像一条绳索，将小肠提起并固定在腹后壁 ，是上、下消化道分界线。上、下消化道也是以十二指肠空肠曲为分界线的。 屈氏（Treitz）韧带 定义 上消化道大出血(mas-sive upper alimentary tract bleeding)： 表现为呕血，黑便，失血性周围循环衰竭，氮质血症。黑粪症(melena)并有恶臭(血在肠道被分解) 通常表示出血来自上消化道，但也可见于结肠。 大量出血是指出血量在1000 ml以上或血容量减少20％以上，急需输血纠正。 鲜血自直肠排出称为便血，便血通常提示出血来自下消化道。 出血原因 1.胃十二指肠溃疡； 2.门静脉高压症； 3.急性胃粘膜病变，食道病变（食道贲门粘膜撕裂，食管裂孔疝）； 4.胃癌 癌组织缺血坏死，表面发生糜烂或溃疡，侵蚀血管引起大出血。胃癌引起的上消化道大出血，黑粪症比呕血更常见； 5.胆道出血 胆道出血的三联症是胆绞痛、梗阻性黄疽和消化道出血； 6.全身性疾病；紫癜 DIC 上消化道大出血的常见部位 ①食管或胃底出血(曲张静脉破裂)，一般很急，来势很猛，一次出血量常达500-1000 ml，常可引起休克。临床主要表现是呕血，单纯便血的较少。而且，常在积极采用非手术疗法的同时，短期内仍可反复呕血。 ②胃和十二指肠球部出血(溃疡、出血性胃炎、胃癌)，虽也很急，但一次出血量一般不超过500 ml，并发休克的较少。临床上可以呕血为主，也可以便血为主。经过积极的非手术疗法多能止血，但日后可再出血。 ③球部以下出血(胆道出血)，出血量一般不多，一次为200-300 ml，很少引起休克，临床上表现以便血为主。采用积极的非手术疗法后，出血可暂时停止，但常呈周期性复发，间隔期一般为1-2周。 上消化道出血的常见病因 1.消化性溃疡 2.急性糜烂出血性胃炎 3.食管胃底静脉曲张破裂 4.胃癌 发病概率 35% 25% 20% 5.5 9.5 基本病理变化：消化道粘膜层或肌层糜烂、溃疡、肉芽组织增生坏死导致血管破裂出血。 发病机制 --各种类型的胃炎、食道炎、十二指肠炎可因反流的胆汁、胃酸、幽门螺杆菌等攻击因子损伤胃粘膜屏障，氢离子反流入粘膜层造成粘膜充血、水肿、坏死进而损伤毛细血管而出血。 --消化性溃疡可因溃疡周围粘膜小血管破裂、或溃疡基底部血管及溃疡肉芽组织内血管破裂出血。 发病机制 --乙醇可因溶解胃粘膜上皮细胞的脂蛋白层，导致氢离子逆向弥散进入粘膜层，刺激肥大细胞释放组织胺，从而使毛细血管扩张及通透性增加，引起局部渗出与组织缺氧，形成糜烂。 发病机制 ---非甾体抗炎药如阿斯匹林等除对粘膜的直接作用外，主要通过抑制前列腺素合成，削弱对胃粘膜的保护作用，引起粘膜损伤和粘膜下出血。 --严重烧伤，颅脑损伤或脑血管意外、大手术后、败血症、休克等则往往是在应激状态下造成胃粘膜缺氧致粘膜急性糜烂坏死出血。 发病机制 ---消化道肿瘤出血是因为肿瘤组织缺血性坏死造成肿瘤表面糜烂、溃疡使血管破裂。 ---肝硬化并食管胃底静脉破裂出血多因门静脉压力增高所致。 发病机制 ---胆道结石、寄生虫合并胆道感染引起胆管粘膜炎症水肿、糜烂、溃疡是引起胆道出血的常见原因。 ---血液系统引起