建设工程检测试验机构资质延期申请表.doc

建设工程检测试验机构资质延期申请表 机构名称 申请日期 内蒙古自治区住房和城乡建设厅制 （1） 建设工程检测试验机构基本情况 机构名称 企业营业执照注册号 或事业单位组织机构代码 开户银行及账号 注册资金 详细地址 电话 单位经济性质 检测试验机构 法定代表人 职务 职称 技术负责人 职务 职称 质量负责人 职务 职称 机构成立日期 试验室人数 资质等级 持证上岗人数 资质证书编号 批准日期 （2） 建设工程检测试验机构法定代表人简况 姓名 性别 出生年月 职务 职称或者执业注册资格 文化程度 何时何校何专业毕业 工程管理资历 年 传 真 区号及电话 手 机 工 作 简 历 由何年何月至何年何月 在何单位从事何工作、任何职 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 本人签章 年 月 日 （3） 建设工程检测试验机构技术负责人简况 姓名 性别 出生年月 职务 职称或者执业注册资格 文化程度 何时何校何专业毕业 工程管理资历 年 传 真 区号及电话 手 机 工 作 简 历 由何年何月至何年何月 在何单位从事何工作、任何职 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 本人签章 年 月 日 (4) 建设工程检测试验机构质量负责人简况 姓名 性别 出生年月 职务 职称或者执业注册资格 文化程度 何时何校何专业毕业 工程管理资历 年 传 真 区号及电话 手 机 工 作 简 历 由何年何月至何年何月 在何单位从事何工作、任何职 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 本人签章 年 月 日 （5） 建设工程检测试验机构资质延期审批表 机构名称 资质证书 发证时间 盟市建设 行政主管 部门意见 负责人（签名） 公章 自治区建设 行政主管 部门意见 负责人（签名） 公章 批准日期 年 月 日 申请单位 联系人 联系电话 （8）